中医强调辨证论治,更要求辨证知机 [复制链接]

辨证知机是吾师刘渡舟老晚年提出的别具特色的学术思想。继年《伤寒论十四讲》出版之后，老师已经开始有意识地归纳他的学术思想，于十年后的年出版《伤寒论临证指要》中正式推出伤寒治学“三论”：辨非论、水证论、火证论。二十年后的今天，又被众弟子们系统归纳成“八论”：即以上三论加上方证相对论、辨证知机论、古今接轨论、湿证论、痰饮论。从中医思辨的角度看，这些个“论”相互渗透相互解说，很难截然分开。不过，其中的“辨证知机”，我以为是有必要重点强调和梳理的。甚至可以认为，它是刘老学术思想升华的一大亮点。

刘老感叹：《伤寒论》高山仰止

为什么这样说呢？记得早年跟师学《伤寒论》已经一年半之久，还没有进入别的经典医著的学习时，我着急，便问老师：中医学院伤寒课程学时结束，我学了这么久，是不是太笨了？老师脱口而出：“那（指教材）都是白搭！”老师看出我不解其意，就又说：“《伤寒论》这本书就像一堵墙一样很厚，所以要尽可能学得明白些。什么叫明白些？就是要跟张仲景说上话。”我一愣，此话怎讲？老师说：“什么叫跟张仲景说上话？就是你学了这一条，先好好琢磨琢磨，仲景下一条有可能讲什么？好好想想，把这之前学过的条文，它们之间的联系再好好理一理，想好了再看下一条。如果你想的正好是仲景下一条要说的——这就叫跟张仲景说上话了。”这……这太难了！我感叹道。老师又说：“我曾经有个想法，这本书要想学的明白，我自己给自己提出一个标准，就是要跟张仲景说上话。为此，我尝试着想写本书。可是只写个开头，越往后写越难，最后只能搁笔——这是一座山啊！我的脚力不行，上不去。《伤寒论》这部书让我知道什么叫‘高山仰止’。”今天重温当年老师的话语，依然是心潮涌动。刘老作为一代伤寒大家，竟是这样的虚怀若谷！同时，老人家晚年依然在苦苦求索，他老能说出这样的心里话，算是给我留下一个终生都要做的课题，那就是：学习《伤寒论》光下功夫还远远不够，光努力临床有了一定的经验积累也还是不够，必须“参悟”,如师所说“想方设法寻找门径，穿墙而进，一览而无余”以求境界的升华。

《伤寒论》辨证知机的奥妙

正是在这个意义上，《辨证知机论》可谓光彩照人！刘老在这篇文章中感慨道：“自《伤寒论》问世以来，医坛学子，无不异口同音，攻读其辨证论治而已矣。对此，余大声疾呼，是则是矣，论其义则隘矣，犹未尽仲景之传也。我认为证之微妙之处，则在于‘机’。何谓机？事物初露苗头的先兆，也叫机先。《辨奸论》则叫‘见微知著’。中医学亦不能例外。所以，《伤寒论》既有辨证论治的学问，也有辨证知机的奥妙。两个层次，则有高下之分，精粗之别，不得混为一谈。……知机的学问，则属于《伤寒论》的神品。”既然“机”属于见微知著，是事物初露苗头的先兆，我们不妨把它视为对疾病初现端倪的预测。疾病在发生传变的情况下，每每有先兆显露。仲景在《伤寒论》中这方面的论述很多，如能细心揣摩，会大有收获。

如《伤寒论》第4条：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”这是主要根据“脉若静”与“脉数急”来预测病传与否。

白虎汤证“表有热里有寒”据脉诊预测病传，仲景书中每每有精彩的病案，如《伤寒论》第条：“伤寒，脉浮滑，此以表有热里有寒，白虎汤主之。”这一条注家们众说纷纭，莫衷一是，有的干脆将“寒”改为“热”，认为是传抄之误。其实，从辨证知机的角度看就能体会出完全不同的另一番境界。我们可以假设一个跟随仲景先生看病的情景：患者病起于“伤寒”，表证无疑；继而切其“脉浮滑”，属阳脉无疑。《辨脉法》开篇就讲：“凡脉大、浮、数、动、滑，此名阳也。”纯表证当脉浮紧（太阳伤寒）或浮缓（太阳中风），此“脉浮滑”，这是表里俱热的脉！——说明表邪迅速从阳化热。所以仲景先生见微知著一锤定音——“白虎汤主之”！正是通过预先对病的发展趋向的准确预测而做出的判断。这是张仲景舍症从脉论治的精彩的案例。尽管尚未出现典型的大热大渴大汗（只是时间问题），但通过“伤寒，脉浮滑”这五个字，病因知道了，刻下的脉象知道了，见微知著，脉浮滑变为洪大（太阳转属阳明）已成必然！——这是对表证化热入里的一个动态描述，仲景用白虎汤“主之”，立法处方如此果断，可见其胸有成竹！根据就是“脉浮滑”——这种辨证“知机”的本领太应该学习了！所以“里有寒”（太阳本气）只是病的一个来路，一个表象，一种暂时的过度，病情迅速变化的结果肯定是“里有热”（转属阳明），恰如第条所言：“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。”厥者，手足逆冷者是也。用一个“而”字将“脉滑”与“厥”连接，则“厥”是阳气郁闭所致甚明，进而准确判断是“里有热，白虎汤主之。”这就是张仲景辨证知机的本领，还是舍症从脉。

六经欲解时、察色按脉预测疾病

为什么《伤寒论》开篇首论《辨脉法》和《平脉法》？它是与全书的基本精神一贯首尾的。可见脉诊的重要！它如六经病欲解时，是从日周期昼夜阴阳消长上预测疾病的变化。长期以来，学界对《伤寒论》以六经病提纲证为首的辨证论治研究甚多，而对《伤寒论》以六经病欲解时为中心的“时相辨证”研究甚少。可以认为，时相辨证讲对疾病的时间预测，恰恰是辨证知机的一个重要方面。

比如《伤寒论》第9条：“太阳病欲解时，从巳至未上。”即上午9:00—下午15:00这个时段，对于太阳中风桂枝证而言，在此时段服桂枝汤，按照仲景要求的“半日许，令三服尽”即分别在9点、11点、13点，分三次服完，则疗效大增。较之现在通常的早晚两次服药见效快得多。本人20年前搞过中医肝病专科门诊，慢性肝病也有它的规律性。日周期昼夜的变化规律，如《素问·脏气法时论》云：“平旦慧，下哺甚，夜半静。”意思是天亮时木气生发，精神爽慧，到傍晚申酉时金气旺盛，金克木，病情加重。到了夜半丑时肝之生气复苏，病情随之安静稳定了；同样是肝病，从年周期变化规律看，夏天当愈的时候多。如果不愈迁延到秋天就会加重（金克木），甚至死亡。如果挺过来了，到冬天病情维持个不好不坏，到翌年春天（值木气生发）才会好转。余早年背《金匮要略》开篇“脏腑经络先后病脉证第一”，这是一篇纲领性的专篇讲疾病预测的文字。如“问曰：病人有气色见于面部，愿闻其说。师曰：鼻头色青，腹中痛，苦冷者死；鼻头色微黑者，有水气；色黄者，胸上有寒；色白者，亡血也；……又色青为痛，色黑为劳，色赤为风，色黄者便难，色鲜明者有留饮。”这是据望色以预测病候，临床上非常实用。不但预测，同样也加强了辨证的准确度。如治疗一位顽固性手癣干痒兼便秘患者，舌质干红，一派阴虚血燥之象，以养血生津止痒润燥之法，服药两周效果不显。观其面色黧黑，细诊其脉沉而弦，问其口渴否，答曰不渴。猛然想到这是里有停水，津液不得上荣亦不得下输，以养血利水枢解少阳法而获显效。

观《伤寒论》“辨脉法”、“平脉法”，有很多都是据脉测病的论述，真需要重视起来，会大大提高我们“辨证知机“的本领。如《平脉法》：“问曰：东方肝脉，其形何似？师曰：肝者，木也，名厥阴，其脉微弦，濡弱而长，是肝脉也。肝病自得濡弱者，愈也。假令得纯弦脉者，死。何以知之？以其脉如弦直，此是肝脏伤，故知死也。“《辨脉法》中有这样一段：“脉浮而洪，身汗如油，喘而不休，水浆不下，形体不仁，乍静乍乱，此为命绝也。……若汗出发润，喘不休者，此为肺先绝也。”这些文字都非常耐读耐悟。

医案举隅

我的一个亲戚，年轻时患重感冒发烧，后逐渐发展为慢性支气管炎，支气管扩张，继发性气胸等肺部多种疾病。做过手术，术后便长期病休在家，如此三十余年，服中西药维持。人是形瘦骨立，长期吸烟，抑郁寡言。每日晨起咳痰盈盂。曾经断断续续服过我开的中药几周，总来讲好好坏坏的，起色不大。年2月初（春节前），病情再次反复，咳痰不断，端坐呼吸，后请我去看病，见病人的精神极度萎靡，然面色潮红，虑其真阳外越之戴阳证，再切其脉，见右脉浮洪，已过寸位。时值腊月隆冬，脉不沉而反现盛夏之脉，真龙出水(指肾中一点真阳外露），水不制火，进而克金犯肺明矣！因而未敢处方，借故已是腊月廿八，说话就要过年了。待家人送我出门的机会，我对家属说，病很危险，怕是凶多吉少，要有心理准备，医院急诊。至大年初一对方打来电话拜年，高兴地汇报说：他今天吃了一大盘饺子，兴许让过年的喜庆冲冲会好起来呢。我放下电话，随口蹦出四个字：残灯复明。

果然，大年初二凌晨4—5点钟（寅时），开始呼吸困难，痰壅气促，随即大咳血不止，后昏迷。待急救车到来时，人已不见任何生命体征。时年56岁。

象数时空观下的时相辨证

刘渡舟老师《辨证知机论》最后说：“学会了‘辨证论治’，乃是初级的阶段，达到了形似；学会了决生死、处百病，可以预知的炉火纯青，才可以说达到了神似。张仲景在原序开头说出‘余每览越人入虢之诊，望齐侯之色，未尝不慨然叹其才秀也。’此乃辨证知机之训，画龙点睛之笔。”前已述及，辨证知机的“机”,讲的是见微知著，讲疾病初现端倪时的预测。“善诊者，察色、按脉、先别阴阳”是一种预测，用象数时空观（即时相辨证）指导临证同样是一种预测。我国古代象数理论起源于商周时代以前的天文历法，先天八卦。唐代大医孙思邈在《千金要方》卷首开篇就指出：“凡欲为大医，必须谙《素问》、《甲乙》、《黄帝针经》、《明堂》、流注、十二经脉、三部九候、五脏六腑、表里孔穴、本草药对、张仲景、王叔和……等诸部经方。又须妙解阴阳禄命诸家相法，及灼龟五兆，周易六壬，并需精熟。如此乃得为大医。”他在《千金翼方·序》中也说：“原夫神医秘术，至颐参于道枢，宝饵凝灵，宏功浃于真畛。知关籥玄牡，驻历之效已深，辔策天机，全生之德为大……。”可见孙氏言必黄老之道、周易系辞，是谓天地根。医道玄冥幽微，变化难极，更有“数之所在，言不能喻”是也。在《伤寒论》尚未广泛流传，处于整理阶段时，孙氏就指出：“易弥天地变化务正性命……，四时八节种种施化不同，七十二候，日月运行各别，经其晷度，方得成年。”（见《千金要方·伤寒上》）可见孙思邈是从象数时空观点整理研究伤寒的唐代第一人，也是“以方证同条，认真研读，比类相附，须有检用，仓卒易知”的第一家。象数学说是对以太极阴阳学说为根基的中医理论，进行古人早已指明的“翻译”，把中医辨证论治的过程引向更高更深的层次。《伤寒论》以六经名篇作为辨证纲领，张仲景谆谆告诫我们：“若能寻余所集，思过半矣”，最后一再叮嘱：“余宿尚方术，请事斯语。”运气学说（包括象数理论）到了汉代已经发展到一个鼎盛阶段，作为东汉末年的张仲景，其《伤寒论》已融进大量的象数信息，是中医象数理论发展史上的一个里程碑。不论外感热病或是内伤杂病，我们只要将其纳入六经条文中，按照张仲景的思路进行辨证，便可茅塞顿开，效若桴鼓。现代信息社会的高速发展，人们的生活节奏加快甚至失控，很多人长期处于身体透支的状态，不论是来自媒体还是我们身边的同事、朋友、亲人，猝死事件时不时发生着，且不仅限于老年，同样包括中年甚至年轻人。中医根据形体、情志、五色等先兆，可以预测猝死。如《灵枢·通天篇》记载：“太阳之人，多阳而少阴，必谨调之，无脱其阴，而泻其阳。阳重脱者易狂，阴阳皆脱者，暴死，不知人也。”《灵枢·五色篇》载：“大气入于脏腑者，不病而猝死。”这里的“大气”指大邪之气，极其厉害的病邪言；“不病”是指见不到显露的病象。那么如何预知呢？下文写道：“赤色出两颧，大如拇指者，病虽小愈必猝死；黑色出于庭，，大如拇指，必不病而猝死。”此外还有：“真心痛，手足青至节，旦占夕死，夕占旦死。”（《灵枢·经脉》）关于死期的预测，《灵枢·寒热篇》载有：“反其目视之，其中有赤脉上下贯瞳子，见一脉，一岁死；见一脉半，一岁半死；见二脉，二岁死；见二脉半，二岁半死；见三脉，三岁而死。见赤脉不下贯瞳子，可治也。”《伤寒论·平脉法》云：“脉病人不病，名曰行尸，以无旺气，卒眩仆不识人者，短命则死。”

总之，中医强调辨证论治，更要求辨证知机，在望诊和脉诊预测疾病的预后生死方面，包括《内经》、《伤寒杂病论》、《脉经》、《千金要方》等经典医籍，均有详细的记载，非常宝贵而且实用。为医者欲提高辨证论治的水平和境界，是需要而且值得下一番功夫的。