门诊初诊，作为患者就医的起点，其重要性不言而喻。在初次接诊时，医生需要全面而系统地收集患者的病史、症状、体征等信息，为后续的诊断和治疗提供有力支持。同时，医生还需注重医疗记录的书写，确保记录的完整性和准确性，以便为患者提供更加高效、专业的医疗服务。
.主诉
简明扼要地描述患者本次就诊的主要原因（即主要症状或体征），并说明其持续时间。在书写时，应确保主诉能够在一两句话内概括，同时需注明主诉自出现至就诊的时间。对于那些当前无明显症状，但诊断资料及入院目的十分明确的患者，其主诉可以这样记录：“2周前体检发现胆囊结石。”当患者存在多种症状时，医生应依据整个病史进行综合分析，以提炼出最能反映患者患病特征的主诉。例如，对于“发现十二指肠肿物合并便血2年，反酸烧心年”这样的描述，应突出便血这一主要症状，将反酸和烧心作为伴随症状，并将胃镜检查结果作为既往检查记录，从而将主诉修改为：“便血2年。”
2、现病史：
现病史要重点突出（详细记录患者本次患病的起病日期、主要症状、体征、伴随症状，以及他院诊治情况和疗效）。在书写时，应围绕主要症状展开，遵循时间顺序（例如，个月前、周前等）来描述患者的病情变化、伴随症状、加重或缓解的因素，以及相关的阳性或阴性检查结果。
现病史书写原则：要突出重点，简洁明了，充分展现患者的病情进展和医生的诊断思路，避免冗长繁琐的记录。
举例：流水账现病史：患者7年前接受结肠镜检查，结果显示直肠炎，病变区域位于距肛缘8cm以内。患者随后开始服用美沙拉嗪，每日2次，每次2g，但仍有粘液脓血便间断出现。4年后复查结肠镜，发现直肠病变已扩展至距肛缘20cm，并伴有直肠粘膜充血水肿。医生调整治疗方案，给予美沙拉嗪每日3次，每次g，并结合中药灌肠治疗，血便症状有所改善。然而，3年前再次复查结肠镜，显示直肠粘膜病变范围在距肛缘5-25cm之间，且出现多发溃疡。医生进一步调整治疗方案，采用进口美沙拉嗪每日3次，每次g，并结合美沙拉嗪灌肠液每日次进行治疗。
3、既往史：
请简明扼要地概述与本次疾病相关的既往病史、个人史及家族史。若患者长期服用药物，可简要列出药名；而对于重点药物，则需详细注明使用剂量。
4、体格检查：
详细记录出现的阳性体征，同时记录那些有助于鉴别诊断的阴性体征。特别是对于有消化道出血病史的患者，务必监测并记录血压等关键生命体征。
5、初步诊断：
在就诊结束后，需根据患者的病史、体格检查结果以及其他辅助检查结果，综合分析并给出本次就诊的初步诊断。若因信息不足或诊断依据不够充分，无法明确给出诊断，可在病名后加上“？”或标注为“待查”。
6、治疗与检查建议：
*推荐进行全面的实验室和影像学检查，以深入了解病情。*处方和治疗方案应详细列出，包括药品名称、剂量、使用方法和疗程。若需患者自行调整药物，应明确指出调整时间和剂量。*根据需要，提出进一步的检查或治疗建议。*对于需要住院治疗的患者，应明确收治科室。
7、门诊随访与复诊
在患者接受治疗并出院后，定期的门诊随访与复诊显得尤为重要。通过定期的随访，医生可以及时了解患者的恢复情况，调整治疗方案，并提供进一步的指导。同时，患者也可以借此机会向医生咨询相关问题，获取专业的建议。、结果回报
8、处置措施：
明确列出需补充或完善的实验室或影像学检查项目，并在药物调整时进行相应说明。+份精选资料，涵盖各领域干货，助您知识储备更上一层楼！同时，更有众多大咖倾情奉献的公益直播课程，让您在线学习，收获满满！
