闫学美1孙凯2严敏2
1潍坊医学院麻醉学院；2浙江大医院麻醉科，杭州
国际麻醉学与复苏杂志,,41(08):-.
DOI：10./cma.j.cn--
REVIEWARTICLES
儿童气道解剖与成年人不同。儿童气道长度（声门到隆突）随年龄增长而改变，从新生儿的5cm到1岁时的9cm，且同一年龄段儿童气道长度的个体差异也较大；而成年人气道长度较为固定（约12cm）。确定气管插管深度是确保患儿安全的关键，插管过深或过浅都会影响机体氧合，低氧仍是儿童麻醉相关死亡和并发症发生的主要原因。儿童气管插管导管错位的发生率是30%~50%。文章归纳了不同导管深度定位法的特点，总结当前确定导管深度的新方法，分析新方法的应用现状及存在的缺点。
1气管插管深度的定义
合适的气管插管深度是指导管尖端位于气道的中部位置。在婴儿中，导管的正确深度为导管尖端位于气道的中间区域，即至少在隆突上方0.5cm，距声门距离至少0.5cm。在初学走路的幼儿中，导管的正确深度是导管尖端位于气道的中部区域，隆突上方1cm到声门下方1cm之间。即使在临床上或影像学上证实了导管正确放置后，头颈部的运动会使气管导管相对隆突的距离发生移动。因此强调在任何情况下麻醉医师应持续保持警惕。
2导管深度定位方法
2.1 不同插管公式的应用
公式法是临床上最常用的定位气管导管深度的方法，临床上应用的公式众多，准确性和应用范围各有差异。最常用的是《高级生命支持指南》推荐的儿童气管插管公式：1岁的儿童，经口气管插管的插入深度（cm）=年龄/2+12，经鼻气管插管的插入深度（cm）=年龄/2+15。≤1岁的婴儿常用儿童标准的参考图表来确定插管深度。但儿童个体差异较大，公式法判断导管位置的准确性不高。Lau等研究表明，1岁的儿童导管的置入深度与年龄的相关性最大，≤1岁的婴儿导管的置入深度与体重的相关性最大，并且推导出新的基于年龄和体重的公式。
新生儿因其特殊性，导管位置的影响因素众多，Neunhoeffer等推导出基于体表面积的插管深度图表来预测儿童气管插管的插入深度，但在早产儿及超重儿的应用上个体差异较大。同时Kempley等研究指出，基于妊娠周期的导管插入深度公式可以降低导管的重新定位率和肺不张的发生率。
临床上有人提出经口气管插管的插入深度为3倍的导管内径，其准确率高于年龄公式。但此方法准确率很大程度上取决于导管型号的选择，大多数时候导管型号的选择是基于操作者的个人偏好。
虽定位导管深度的公式众多，但记忆这些公式较为困难，且在紧急情况下，公式的实用性有限。
2.2 导管深度标记法
婴幼儿气管较短，为了使导管尖端处于气管最优位置，引入了插管深度标记。深度标记是基于X线测量的儿童门齿到声带的距离，将合适的深度标记于导管前端。在紧急情况下由缺乏经验的人员进行小儿气管插管时，深度标记法可以使导管深度相对合适。
研究表明，深度标记法考虑到了头部的移动对导管位置的影响，导管的放置更加安全。年龄分层数据分析显示，3~12个月的患儿使用深度标记法插管成功率更高。但由于喉镜暴露完成后，靠近导管尖端的黑线标记不再可见，所以导管常从插入的初始深度偏移。而且这种技术依赖于声门的可视化，在某些情况下（比如困难气道时）声门的暴露较为困难。盲探插管或光棒引导插管时，深度标记也无法观察。并且不同类型的气道导管的标记位置存在较大差异。
2.3 听诊法确定导管深度
听诊法是最早用于确认气管导管深度的方法，简单易行，气管插管后，听诊双侧呼吸音清晰对称便可确定导管深度合适。听诊对于支气管插管诊断价值有限，即使双肺呼吸音听诊正确的情况下也不排除导管误入支气管的可能。导管侧孔的设计是当气管导管的斜面被堵塞时，侧孔的存在可保证肺通气，但当导管尖端位于主支气管，侧孔刚好位于气管隆突上方时，双侧肺部听诊也可有清晰对称的呼吸音，因此使用无侧孔的导管会增加听诊法的有效性。在某些特殊的患儿，通气侧肺的呼吸音会向非通气侧肺组织传导，干扰听诊法对导管深度的识别。在高噪声环境中，某些特殊的病理生理情况（如肥胖、气胸、血胸等）也会对听诊造成干扰。
2.4 触诊法确定导管深度
触诊法的首次使用可以追溯到年英国产科医师詹姆斯·布伦德尔。无论是在胸骨上切迹处触诊套囊，还是在新生儿中直接触诊导管尖端，触诊法对导管深度的定位准确率较高且并发症发生率明显降低。
在一项随机对照试验中，在套囊可被触及的70%的婴幼儿中，触诊法可准确预测导管位置。与基于重量的插管公式相比，触诊法在正确放置的概率上有改善。触诊法简单易学，在新生儿复苏中尤其有用，但触诊的准确性受到前颈部软组织厚度和操作者经验的影响，高容量低压套囊可能无法触及。
2.5 主支气管法确认导管插入深度
主支气管法是先将气管导管置入单侧主支气管，再将气管导管退入气道。Bloch等的研究中，主支气管法插管后，测量的导管尖端至隆突的距离与试验最初设定的距离差异没有统计学意义。但导管侧孔的使用会干扰听诊的判断，且人为的插管过深可能会对隆突和主支气管造成一定损伤。
2.6 超声在定位导管位置中的应用
超声最初定位气管导管是Isono等在新生儿身上进行的。上呼吸道组织、声带、环状软骨等在超声图像上均能清晰显示。然而，受气管和导管中空气的影响，套囊与导管尖端不能在超声图像上直接显影。超声确定导管位置主要通过观察双侧胸膜滑动。一项随机对照研究表明，2岁的患儿中，利用肺滑动征测量得到的导管深度相对于听诊法更准确，但肺滑动征的测定要在肺通气的条件下进行，并可能受到气胸、肺炎等的影响。
新生儿胸壁组织较薄弱，且胸骨骨化不完善，超声在新生儿中的应用较广泛。对新生儿进行的研究中，分别用超声和X线测量的导管尖端到隆突的距离，两者之间的差异无统计学意义。超声测量的隆突到导管尖端的距离与支气管镜测量的隆突到导管尖端的距离两者有着显著的相关性。年，Raphael和Conard在导管套囊内注入生理盐水，首次获得了盐水套囊的超声图像。Tessaro等研究表明，超声在胸骨上切迹处定位盐水套囊是一种准确、快速确定儿童气管导管深度的方法，与间接通过胸膜滑动和横膈膜运动确定导管位置的方法相比，其不受自主呼吸的影响，与胸骨上切迹触诊相比更为直接。
无论是在急诊还是择期手术气管插管中，超声定位气管导管深度的准确性和特异性都较高。年的《高级生命支持指南》中，强调早期胸外按压和最小中断。在心肺复苏过程中，超声是确认导管深度而不需要额外的通气和胸外按压中断的一种很好的方法。超声与X线片在评估气管内插管深度方面差异无统计学意义，在准确定位导管深度上超声明显比X线片快。
一项Meta分析结果表明：超声正确定位导管深度的敏感性为98.7%（95%CI97.8%~99.2%），特异性为97.1%（95%CI92.4%~99.0%）；子组分析没有表明操作者经验、超声探头类型或技术方面有显著差异。超声检查轻便、实时、无创、便携、重复性好、成本效益高，在急诊、手术室和ICU应用广泛。
2.7 其他方法
光透照法是在皮肤上接收来自导管尖端的可见光的视觉信号来确认导管的深度。研究表明，婴幼儿运用可见光透照法定位的导管位置正确率更高。与其他方法相比，未发现该方法有更好的效果。也有学者利用体表的声波接收装置接收导管尖端的光波信号从而进行导管定位，精确度堪比胸部X线片，这种原始模型的光纤定位的原理跟超声类似。新生儿因其特殊性，导管深度的定位方法众多，无论是7?8?9规则，还是通过一些测量数据（足长、鼻耳屏长度、三倍中指长度、胸骨长度等）来预测深度，这些研究都有其局限性，某些病理状态下，数据测量准确性有限。
3确定气管导管深度的金标准
目前评估气管导管深度的金标准是胸部X线片。通常锁骨的内侧边界作为研究的参考点，但在胸片上锁骨的位置可以从第4颈椎到第2胸椎不等。并且考虑到经济因素、时间因素和不必要的辐射暴露，胸部X线片透视并不常用。
纤维支气管镜可以引导气管导管的插入，又可以精确测量导管置入深度，但由于费用昂贵，需要消*和医护人员的严格培训，限制了纤维支气管镜的应用年的《ACLS指南》做出更新，推荐超声作为确认导管深度的有效补充。因气管导管超声定位下不可见，超声直接引导插管的研究有限。
综上所述，确定导管深度的方法众多，但每种方法都有其优势和局限性，目前使用的导管定位方法都不能%保证导管的正确放置。超声在气道评估方面的作用越来越突出，在引导气管插管方面前景广阔，在导管深度评估方面有巨大的应用价值。
如果您对本文感兴趣，可登录我刊投稿系统平台（
