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病例分析
男，18岁。右前胸刀刺伤1小时。
患者1小时前右前胸被刀刺伤后即出现呼吸困难、头晕伴心慌，伤口少许活动性出血并有气泡冒出，在进行简单包扎后急诊抬送入院。既往体健，无手术、外伤史及药物过敏史。
查体：T36.5，P次/分，R28次/分，BP76/50mmHg。神志清楚，躁动不安，面色苍白，口唇轻度发绀，四肢皮肤湿冷。颈静脉无怒张。气管向左侧移位，胸廓对称，伤口位于右锁骨中线第5肋间，长2.5cm，边缘平整，伤口有溢血并伴随呼吸有气体进出。右胸上部叩诊为鼓音，下部叩诊为实音，呼吸音减低，左肺呼吸音增粗。心界不大，心率次/分，律齐，心音减弱，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。（时间15分钟，总分22分）
评分标准
得分
一、初步诊断（4分）
1.右侧开放性气胸（仅答“气胸”得1分）
2分
2.右侧血胸
1分
3.失血性休克
1分
二、诊断依据（6分）
1.右侧开放性气胸
（1）刀刺伤、伤口随呼吸有气体进入。
1分
（2）呼吸急促，口唇轻度发绀。
1分
（3）气管向左侧移位，右胸上部叩诊为鼓音。
1分
2.右侧血胸
（1）刀刺伤史，伤口活动性出血。
1分
（2）右胸下部叩诊实音，呼吸音减低。
1分
3.失血性休克
（1）胸部外伤史，伤口活动性出血，右胸下部叩诊实音，呼吸音减低。
0.5分
（2）低血容量表现（如苍白、躁动、四肢湿冷、血压低、心率快）。
0.5分
三、鉴别诊断（2分）
1.张力性气胸
1分
2.心脏压塞
1分
四、进一步检查（5分）
1.诊断性右侧胸腔穿刺。
2分
2.胸部正侧位X线片。
2分
3.心脏及胸腔超声。
1分
五、治疗原则（5分）
1.纠正休克，输血、输液。
1分
2.保持呼吸道通畅，吸氧。
1分
3.清创，缝合。
1分
4.胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查。
1分
5.抗生素防治感染，镇痛，预防破伤风。
1分
男，34岁。胸痛、气促伴心悸半小时。
患者半小时前骑摩托车摔伤后出现胸痛、气促、呼吸困难、面色苍白伴心悸，急诊入院。既往体健，无肝炎、结核病等传染病史，无手术、外伤史及药物过敏史。
查体：T36.0℃，P次/分，R28次/分，BP70/42mmHg，神志清楚，烦躁，大汗，表情痛苦，睑结膜苍白，口唇发绀，颈静脉怒张，气管明显右移，左胸廓饱满，呼吸运动较右侧明显减弱，未见反常呼吸。左胸壁第4、5、6肋有骨擦音，局部压痛明显，自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿，左侧上胸部叩诊呈鼓音，下胸部叩诊实音，左肺呼吸音消失，右肺呼吸音较粗，未闻及啰音。心界未叩出，心率次/分，心律整齐，心音遥远，未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。肝脾未触及，下肢无水肿，四肢活动正常，病理反射未引出。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。（时间15分钟，总分22分）
评分标准
得分
一、初步诊断（6分）
1.左侧多根肋骨骨折
2分
2.左侧张力性气胸
2分
3.左侧血胸
1分
4.失血性休克
1分
二、诊断依据（4分）
1.左侧多根肋骨骨折：左侧胸壁多根肋骨有骨擦音，局部压痛明显。
1分
2.左侧张力性气胸：严重呼吸困难，大汗，口唇发绀，血压显著下降，广泛皮下气肿，左侧气胸体征。
2分
3.左侧血胸：左下胸部叩诊呈实音，左肺呼吸音消失。
0.5分
4.失血性休克：胸部外伤史，P次/分，BP70/42mmHg。
0.5分
三、鉴别诊断（3分）
1.心脏压塞
1分
2.闭合性气胸
1分
3.多根多处肋骨骨折（连枷胸）
1分
四、进一步检查（4分）
1.行胸腔穿刺。
2分
2.摄胸部正侧位X线片。
1.5分
3.查血常规、血生化。
0.5分
五、治疗原则（5分）
1.抗休克治疗，输血、输液。
1分
2.胸腔穿刺闭式引流，必要时开胸探查。
1分
3.固定胸廓、镇痛。
1分
4.使用抗生素防治感染。
1分
5.保持呼吸道通畅，鼓励咳嗽排痰，防治并发症。
1分
男，67岁。突发心悸伴气促5小时。
患者5小时前用力排便时突发心悸、气促，无胸痛，无咳嗽、咯血，送来急诊。既往有“急性广泛前壁心肌梗死”2年，保守治疗。否认高血压、糖尿病病史。吸烟40年，每天30支。无遗传病家族史。
查体：T36.0℃，P96次/分，R24次/分，BP/60mmHg。神志清楚，半卧位，口唇发绀，颈静脉未见充盈，甲状腺无肿大。双肺可闻及大量湿啰音。心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外2cm处，心率次/分，心律绝对不齐，未闻及心脏杂音。腹平坦，无压痛，肝脾未触及，移动性浊音（－）。双下肢无水肿。
实验室检查：血常规入院后急查CKU/L，CK-MB18U/L。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。（时间15分钟，总分22分）
评分标准
得分
一、初步诊断（4分）
1.急性左心衰竭
1.5分
2.冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）
0.5分
（1）陈旧性广泛前壁心肌梗死
0.5分
（2）心脏扩大
0.5分
3.快速心房颤动
1分
二、诊断依据（5分）
1.急性左心衰竭
（1）陈旧性心肌梗死病史。
0.5分
（2）用力排便后突发呼吸困难。
0.5分
（3）患者呈半卧位，口唇发绀，双肺大量湿啰音。
1分
（4）心率次/分。
0.5分
2.冠心病，陈旧性广泛前壁心肌梗死，心脏扩大
（1）老年男性，有吸烟史。
0.5分
（2）“广泛前壁心肌梗死”病史2年，心脏扩大。
0.5分
（3）心肌坏死标志物正常。
0.5分
3.快速心房颤动心率次/分，心律绝对不齐，短绌脉。
1分
三、鉴别诊断（4分）
1.心绞痛
1分
2.主动脉夹层
I分
3.急性肺栓塞
1分
4.支气管哮喘
1分
四、进一步检查（4分）
1.查BNP（脑钠肽）。
1分
2.监测心电图改变，必要时行超声心动图。
1分
3.检查血常规，行动脉血气分析，肝肾功能，血糖，血脂。
1分
4.摄胸部X线片。
1分
五、治疗原则（5分）
1.坐位，双腿下垂，吸氧，控制液体输入量。
0.5分
2.应用吗啡。
1分
3.应用快速利尿剂。
1分
4.应用血管扩张剂。
1分
5.应用洋地*类药物。
1分
6.行冠心病二级预防。
0.5分
男，67岁。反复发作心悸2年，加重1个月。
患者2年前晨练时出现心悸，持续约2小时后自行缓解，以后类似发作反复出现。近1个月心悸发作较前频繁，伴胸闷，持续时间延长至4～6小时方能自行缓解，发作时多次查心电图一致（如下图）。既往高血压病史10余年，最高血压/mmHg，坚持服药治疗，血压控制尚可。吸烟30年，15～20支/日。无遗传病家族史。
查体：T36.2℃，P98次/分，R18次/分，BP/96mmHg，神志清楚。口唇无发绀，甲状腺无肿大。双肺未闻及干湿罗音。心界不大，心率次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。（时间15分钟，总分22分）
评分标准
得分
一、初步诊断（4分）
1.心律失常（0.5分）；
阵发性心房颤动（1.5分）（仅答“心房颤动”得1分）
2分
2.高血压2级高危
2分
评分标准
得分
二、诊断依据（5分）
1.心律失常阵发性心房颤动
（1）老年男性，慢性病程。
0.5分
（2）反复发作心悸，持续时间较长，伴有胸痛，可自行缓解。
1分
（3）发作时心电图提示心房颤动。
1分
2.高血压2级高危
（1）高血压病史，最高血压/mmHg。
1分
（2）老年男性，有吸烟史。
0.5分
（3）心电图提示左室肥厚。
1分
三、鉴别诊断（4分）
1.冠心病
2分
2.甲状腺功能亢进症
2分
四、进一步检查（5分）
1.24小时动态心电图检查。
1分
2.甲状腺功能测定。
1分
3.超声心动图、胸部X线检查。
1分
4.血电解质，肝肾功能，血脂、血糖检查。
1分
5.必要时冠状动脉造影或冠状动脉CTA。
1分
五、治疗原则（4分）
1.首选药物复律，必要时电复律。
1分
2.可用抗心律失常药物（普罗帕酮或索他洛尔等）预防发作。
1分
3.长期口服抗血小板（阿司匹林）或抗凝药（华法林），预防血栓栓塞。
1分
4.长期药物控制血压。
0.5分
5.必要时行射频消融治疗。
0.5分
未完待续......
每日一练请
