白癜风症状 http://baidianfeng.39.net/a_zhiliao/140711/4424437.html一位青年健康男性患者手术过程顺利，麻醉平稳，但在手术结束拔管后出现躁动、呛咳，明显三凹征，咳出大量粉红色泡沫痰。究竟是何原因引起了术后拔管躁动、呼吸困难？此时需要尽快拔除气管导管吗？
病例提供
高昌俊教授
医院
病例讨论
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俞卫锋教授
上海交通大医院
董海龙教授
医院
侯丽宏教授
医院
苏殿三教授
上海交通大医院
聂煌教授
医院
病例摘要
患者，男性，20岁，68kg
术前诊断：输尿管下段结石；轻度肾积水
术前检查：心、肺、肝等重要脏器功能正常；血肌酐、尿素氮略高，其余检查无异常
拟行手术：全麻下行腹腔镜辅助下输尿管膀胱再植术
术中经过
手术历时3小时，术中血流动力学平稳；术中血气分析提示氧合正常，酸碱平衡、电解质水平正常、内环境无紊乱；麻醉深度、体温正常；术中共出血ml，尿量ml，输入晶体液ml。
紧急情况：全麻手术结束前，麻醉科医生交接班，接班后20分钟，手术结束，患者肌力恢复，呼之睁眼、躁动、呛咳。拔除气管导管后，患者出现三凹征，脉搏血氧饱和度（SpO2）持续下降，面罩加压通气困难。给予丙泊酚、肌松药后气管插管控制通气，SpO2缓慢上升。3分钟后患者气管内出现大量粉红色泡沫痰。此时患者行机械通气，潮气量ml，呼吸频率（RR）16次/分，SpO%；呼气末二氧化碳分压（PETCO2）38mmHg、动脉血压（ABP）/85mmHg、心率（HR）次/分。听诊双肺布满湿啰音，动脉血氧分压（PaO2）60mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）42mmHg。
深入思考
问题1：手术顺利，但手术结束拔管时患者呼之睁眼、躁动呛咳，此时应当拔管吗？
该病例特点为：青年男性患者术前心肺功能正常，术中血流动力学平稳，氧合正常，酸碱平衡、电解质水平正常、内环境无紊乱，液体出入量无异常。聂煌教授：按照病史描述，患者肌力恢复、呼之睁眼、躁动呛咳，患者的表现并不完全符合拔管指征，不知当时患者实际的恢复情况如何？拔管的操作流程是否正确？是否是由于反复吸引口腔分泌物引起了呛咳、躁动？高昌俊教授：当时患者呼吸、肌力的恢复情况良好，仅仅有些躁动，当值麻醉科医生认为躁动是由气管导管刺激引起的，因此选择尽快拔除了气管导管。聂煌教授：首先我们要明确躁动、呛咳并不是拔管的指征，应当让患者平静地苏醒。接受吸入麻醉的患者在麻醉苏醒期如果尚未达到意识完全清醒，呼吸道保护性反射完全恢复、定向力恢复的状态，一经摇晃、拍打、吸痰等刺激，十分容易诱发呛咳、躁动。苏殿三教授：尽管患者术中情况良好，但在拔管时发生躁动呛咳，此时应当再等待一会儿，不能贸然拔管。另外，术中一般使用瑞芬太尼等短效镇痛药物，因此术后要做好镇痛桥接，辅以非甾体类抗炎药物或强效的阿片类镇痛药。俞卫锋教授：患者出现躁动呛咳要及时处理，给予短效的镇静药物，加强镇痛等等，此外患者拔管后出现了上呼吸道梗阻表现——三凹征，立即寻找原因，缩短梗阻时间才是解决问题的关键。
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问题2：患者拔管后出现三凹征的原因是什么？
首先要评估患者的营养状态，重要脏器功能（心、肺、脑、肝、肾功能），有无下肢血栓。其次评估患者能否耐受手术以及巨大占位解除后是否会有其他并发症发生的可能，最后评估患者的椎管内穿刺条件与全麻插管条件，以便选择合适的麻醉方式。苏殿三教授：患者出现三凹征的原因是什么？对于喉痉挛、舌后坠等常见的原因，我们如何进行鉴别诊断？董海龙教授：首先年轻的麻醉科医生在拔管时非常仓促，容易刺激气道，加上过度吸引分泌物、术中的镇静镇痛不足，更容易诱发喉痉挛。其次在拔管之后他们往往没有立即面罩加压给氧，缓解患者缺氧状态，错过了改善患者氧合的良机。俞卫锋教授：如果患者是舌后坠或是阻塞性呼吸暂停引起的上呼吸道梗阻，一般通过托下颌就能改善通气效果。因此，综合来看该患者还是发生了喉痉挛。正如董海龙教授所说，年轻的麻醉科医生应当养成良好的操作习惯，拔管后第一时间应当立即面罩给氧，在一定镇静条件下吸引分泌物，减少呼吸不良事件发生。
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问题3：怎样进行喉痉挛的应急处理和预防？若面罩加压给氧失败后怎样处理？
侯丽宏教授：在麻醉苏醒期预防喉痉挛的关键在于严格遵循拔管指征进行拔管操作，此外还要及时在拔管后给予面罩正压通气。从操作技巧层面看，拔管之前可让患者吸气或者轻捏气囊，让患者拔管时处于自然的呼气状态，使得拔管更顺利，减少喉痉挛的发生。董海龙教授：丙泊酚能够抑制喉反射，被广泛用于喉痉挛的治疗；当喉痉挛的初步治疗不能松弛患者声带时，可给予肌松药如罗库溴铵、琥珀胆碱（金标准）治疗；当面罩加压给氧失败后还可以设法采用其他紧急气道的处理措施，如气管插管、气管切开、环甲膜穿刺等等。苏殿三教授：面罩加压通气困难，相比起再次气管插管，此时可以放入喉罩通气吗？高昌俊教授：喉罩并不能完全防范喉痉挛的发生，并且喉罩移位、位置不当也比较容易诱发喉痉挛。
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问题4：负压性肺水肿的正确处理方法是什么？
本例患者拔管后出现明显三凹征，咳出大量粉红色泡沫痰。经初步诊断为急性肺水肿，对症处理后，病情改善。急性肺水肿是围术期发生的一种严重并发症，本例患者在苏醒拔管后极短时间内出现急性肺水肿，考虑为负压性肺水肿（NPPE，NegativePressurePulmonaryEdema），其原因是由于术后吸痰拔管操作不当、诱发喉痉挛所致。
负压性肺水肿治疗的首要原则就是解除呼吸道梗阻，降低胸内负压，防止负压性肺水肿的发生和发展。主要是对症治疗，在喉痉挛时可行面罩加压通气，如果喉痉挛严重，可给予肌松药行气管插管辅助通气，若面罩加压给氧失败，可以立即行气管插管控制呼吸，改善患者缺氧状况。
对于梗阻解除后出现的肺水肿，根据情况可应用低水平呼气末正压（PEEP）3～5cmH2O，有效防止肺泡萎陷及不张，保持呼吸末肺泡相对开放，同时也能使已经塌陷的肺泡重新开放；同时可以应用较小的潮气量（6～8ml/kg）降低气道压力，避免肺泡损伤。其次NPPE机制与肺泡和毛细血管损伤有关，激素抗炎、抗水肿等治疗方式应该是有益的，利尿剂治疗加速肺水肿吸收；如无休克症状，可限制液体输入，改善肺功能、缩短机械通气时间。
麻醉管理
救治过程：丙泊酚持续静脉泵注，间断吸痰，对症处理，治疗肺水肿，继续正压通气，PEEP设定为5cmH2O，给予呋塞米20mg、甲强龙mg、地塞米松10mg后仅双肺底有小水泡音，气道分泌物明显减少，SpO2升至90%～93%。术后60分钟泡沫痰逐渐减少，双肺湿啰音减轻，SpO2降至85%～88%，给予呋塞米10mg；术后90分钟仅双肺底有小水泡音，气道分泌物明显减少，SpO2升至90%～93%。术后2小时肺底水泡音消失，双肺呼吸音稍粗，SpO2升至96%～98%。脱氧5分钟后ABP～/75～85mmHg、HR85～90次/分。停药10分钟后，患者意识完全恢复，握拳有力，潮气量ml左右，呼吸频率20次/分，脱氧5分钟SpO2维持在90%以上，麻醉科医生拔除气管导管，面罩吸氧观察30分钟，SpO%～95%，循环稳定，送回病房。
术后转归：术后12小时，给予患者鼻导管吸氧，SpO%～98%，双肺无干湿啰音，呼吸音粗；术后24小时，患者已下床活动，未吸氧时SpO%～96%，双肺呼吸音清。
知识点回顾肺水肿
肺水肿是指由于某种原因引起肺内组织液的生成和回流平衡失调，使大量组织液在很短时间内不能被肺淋巴和肺静脉系统吸收，从肺毛细血管内外渗，积聚在肺泡、肺间质和细小支气管之内，从而造成肺通气与换气功能严重障碍。
NPPE
NPPE是临床极少见的并发症，其发生可能与气道梗阻后，患者用力吸气形成胸内负压的绝对值增大造成肺泡膜－毛细血管损伤有关，机制主要包括以下几个方面（图1）：①患者用力吸气，导致胸腔内负压的绝对值增大，可达-50cmH2O，造成肺泡膜-毛细血管损伤；②上呼吸道梗阻时，引起患者缺氧及高碳酸血症，儿茶酚胺大量释放，使体-肺循环血管收缩，左、右室后负荷增加，肺毛细血管通透性也增加。同时吸气负压导致回心血量增加，两种因素相加促发肺水肿的产生；③胸腔内跨肺负压的绝对值增大可导致肺泡-毛细血管膜损伤，其特征是毛细血管内皮屏障断裂，肺泡上皮屏障断裂，甚至基底膜断裂，轻者出现血管内液渗出，重者使得红细胞漏入肺泡，引起明显的肺或支气管出血。
图1负压性肺水肿的形成
NPPE诊断
NPPE的诊断主要基于患者有上呼吸道梗阻的病史，梗阻解除后数分钟或数小时内突然发生呼吸困难、缺氧、气道内随后出现的血性泡沫痰，利尿、激素、正压通气治疗有效，影像学检查证实肺部出现弥漫性密度增高影，另外，NPPE可迅速发生，迅速消散，其临床表现和影像学表现可在12～24小时内改善。
NPPE鉴别诊断
发生NEEP时，需要与以下原因进行鉴别诊断（图2）。
图2发生NEEP时的鉴别诊断
心源性肺水肿：通常有新发的左心功能不全，诱发因素包括急性心肌缺血、心肌梗死和（或）严重心律失常，诊断需超声心动图检查证实。
液体超负荷：本身可引起肺水肿，在左心功能不全液体超负荷时可进一步加重左心衰竭。
过敏反应：通常伴有皮疹、荨麻疹，支气管痉挛和血流动力学改变是其典型表现。
神经源性肺水肿：通常发生在病情严重的脑损伤患者，如蛛网膜下腔出血、脑卒中、癫痫持续状态、外伤或颅内占位性病变等。
肺栓塞：有下肢深静脉血栓病史，心脏超声、D－二聚体检查可排除；
反流误吸：气管镜检查患者有反流表现。
NPPE相关报道
年Capitanio等首次报道了负压性肺水肿，儿童患者诱因多为急性喉炎或会厌炎，成人患者诱因多为全麻拔管后喉痉挛。气管拔管后NPPE发病率0.01%～0.1%，澳大利亚不良事件监测研究（AIMS）报道的4,例麻醉不良事件中包括例喉痉挛，5例确诊为负压性肺水肿。
健康男性出现喉痉挛时呼吸容易产生巨大的胸腔负压，因此男性患者或身体状况较好的患者出现喉痉挛后容易进展为负压性肺水肿。NPPE多在梗阻解除后突发，但在时间窗上也有个体差异，麻醉医师应对有呼吸道梗阻（已解除）患者严密观察。
NPPE的其他诱因
其他诱因包括：气管异物、甲状腺肿瘤压迫、气道分泌物浓缩、呃逆、困难插管、上气道肿瘤、喉罩移位、持续咬管（气管导管或喉罩）、机械通气时严重的人机对抗等。
麻醉与围术期处理总结
麻醉时发生负压性肺水肿最常见的原因是气管插管时或全身麻醉拔管后喉痉挛所引起的上呼吸道梗阻。NPPE治疗的首要原则就是解除呼吸道梗阻，降低胸内负压，防止其发生和发展（图3）。本例患者为麻醉后拔管引起的NPPE，在给予积极的机械通气、利尿、激素等治疗后完全恢复，未造成不良影响。
图3NPPE治疗思路
气管导管拔管的专家共识（）
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