怎样治好白癜风 http://m.39.net/pf/a_6706972.html病史简介
患者，男，14岁，因「发热伴咳嗽咳痰3周」入院。
7年前有「右侧腮腺炎」病史，有「鼻炎」3年余，有鼻头毛囊炎挤压致增大史数月。
患者3周前因熬夜劳累出现发热，伴畏寒、寒战，渐有咳痰，痰中有血丝，感胸闷、心悸，医院就诊，查血常规示白细胞17.1×10^9/L，中性粒百分比86.7%，CRP66.3mg/l，门诊予「头孢硫脒、阿奇霉素抗感染，地塞米松抗炎」等治疗，症状无缓解，体温最高39℃，查CT示双肺炎性病变，为行进一步诊治收住我科。
神志清，全身浅表淋巴结未及肿大，巩膜无*染，口唇无紫绀，两肺呼吸音稍粗，双肺底可闻及湿性啰音，未及干啰音。心音可，心律齐，双下肢无凹陷性水肿，无杵状指、趾。
入院前胸部CT：两肺多发实变，存在球形改变。
初始诊疗
入院后予头孢哌酮舒巴坦联合利奈唑胺抗感染；患者虽不满18周岁，考虑覆盖不典型病原体覆盖，充分沟通后予莫西沙星抗感染治疗。
初期相关检查如下
冷凝集：1：4；
肥达实验：阴性；隐球菌抗原：阴性；PCT0.23ng/ml；WBC：17.58×10^9/ml，N：15.04×10^9/ml；ALT.8U/L，Cr37.6umol/ml；D-Ddimer：2.8ug/ml；尿蛋白（-），尿隐血（-），尿管型（-）。
后续诊疗
经治疗后患者仍有发热，体温波动在38～39℃，仍有痰血；吸氧4～5升/分，SaO2：95～96%；甲流核酸（阴性）。
免疫功能分析结果提示大致正常；铁蛋白水平轻度升高，未能提供更多临床诊疗帮助。
患者症状无缓解，遂复查胸部CT：两肺病变明显进展，实变更加广泛。
前后胸部CT对比：明显进展。
完善支气管镜检查：右下叶基底段开口充血明显，有活动性渗血，左下叶后段开口有脓性分泌物溢出。
超声支气管镜下行TBLB，组织培养，BALF检查，刷片TB菌、霉菌。
组织培养：头状葡萄球菌。TB、霉菌阴性，BALF-NGS（-）。TBLB：大片坏死，急慢性炎细胞浸润，见少数多核巨细胞，小灶肉芽肿。
头状葡萄球菌的培养结果是其元凶还是过程被污染？但管腔有脓性分泌物，肺部感染是存在的。
诊断
机化性肺炎？头状葡萄球菌肺炎？
完善病理和胸水检查
进行特殊染色，进一步鉴别肉芽肿；完善血管炎指标；
胸部CT提示胸水增多，行胸水引流，完善胸水性质。
胸水：
胸水见大量中性粒细胞，乳酸脱氢酶（体液）较高，似乎符合脓胸表现，但葡萄糖水平，不符合脓胸特点；另外，胸水未见异型细胞；胸水培养（-）。
血管炎指标：
免疫荧光检查发现，PR3是强阳性的，甲醛固定粒细胞荧光反应性强于乙醇固定粒细胞。定量分析提示抗蛋白酶3抗体RU/ml，抗髓过氧化物酶抗体2RU/ml（正常）。
完善鼻窦CT未见鼻窦炎表现。
最终诊断
韦格氏肉芽肿。
讨论一
韦格氏肉芽肿（Wegener’sgranulomatosis，WG）是一种少见的以侵犯上、下呼吸道、肾脏、皮肤及眼眶为主的坏死性、炎性肉芽肿的全身性疾病，WG是一种不常见的疾病，尤其在儿童更少见；肺部是Wegener肉芽肿最常侵犯的位置；小血管炎和结节状凝固性坏死性肉芽肿是主要病理特征；治疗：激素、细胞*药物，美罗华也可考虑使用。
讨论二
初始治疗失败的CAP，应加强鉴别诊断，要处理好「感染」和「非感染」的因素。某种意义上，抗感染治疗也是一种「诊断」，但治疗失败后简单采用抗生素升级应对是临床上特别要重视的问题，也是考验呼吸专科医生的问题。
专家介绍
陈成
医学博士，主任医师，副教授，硕士生导师，苏州大学附属第一院呼吸与危重症医学科副主任；中国医师协会呼吸医师分会青年委员会委员。
*本文由《呼吸界》编辑大奔整理、排版，感谢陈成老师的审阅修改！
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