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关键词：脑损伤；重症监护；超声心动图；脊髓损伤；脑卒中；超声
重症超声（CCUS）包括一系列在ICU中进行的超声研究，包括聚焦于心脏的超声（FoCUS），主要进行定性（和一些半定量）的评估，局限性经胸廓超声（LiTTE）主要进行定量评估,以及肺部超声（LUS）。不同于综合超声检查由熟练的技师操作以及由心内科医师或放射科医师解读，CCUS通常在监护过程中进行，并由重症医师实时解读，使用相对便宜的设备来回答在威胁生命的疾病环境中的特定问题。年欧洲循环休克和血流动力学监测专题小组，推荐使用超声心动图作为初步评估无差别休克的“首选”方式，而非侵入性技术，这是里程碑式的一步。越来越多的证据也支持使用LUS来确定急性呼吸衰竭的病因。重症医学会已经发布了指南支持CCUS在重症监护中各种各样常见临床情况下使用（表1）。
CCUS是神经重症监护中的一线工具，因为血流动力学不稳定、急性呼吸衰竭和许多其他常伴随的神经损伤等临床表现，是重症神经医师日常面对的问题。神经系统疾病可由心肺并发症引起，或表现为心肺并发症，或引起心肺并发症。神经亚专科联合委员会（UCNS）明确描述了重症神经医师的角色，即通过承担ICU监护的多方面责任来整合和协调监护，否则这些可能由多个亚专科医师提供。因此，UCNS神经重症监护的核心课程均分为“神经病学和内科疾病”。随着美国医学专业委员会认证的转变，这一重症神经医师实践范围的基本观点预计不会改变。
蛛网膜下腔出血和应激性心肌病
在大约25%的动脉瘤性蛛网膜下腔出血（SAH）患者通过超声心动图明显发现应激性心肌病，然而约20%发生神经/心脏源性肺水肿。这些紊乱与延迟性脑缺血（DCI）风险增加和较差的预后相关。早期识别左室（LV）功能受损有助于在全身麻醉（GA）和使用强心药/血管升压药控制血液动力学不稳定时使用合适的诱导药物。连续定性评估可以记录心肌病的改善或解决，心肌病通常发生在几天内。受过更高级训练的重症神经医师可以量化LV功能随时间的变化。SAH后精细的液体管理至关重要，过量的液体治疗可以引起肺水肿，而血容量过低会增加DCI的风险。然而，在这些患者中评估容量状态，是具有挑战性的。充盈压力如中心静脉压和肺动脉楔压，长期用于SAH中液体滴定目标，已被证明不能预测液体反应性。几种CCUS技术已被证实为液体反应性测量方法。在LiTTE中，重症神经医师可以通过测量通过LV流出道（LVOT）血液的流速-时间积分（VTI）来估计每搏输出量（SV）。被动抬腿后SV增加12%，可以识别有液体反应性的患者。这项技术是少之又少的经过验证的适用于自主呼吸以及机械通气患者的容量评估技术之一。在机械通气的SAH患者中，下腔静脉直径的呼吸变异度大于16%，可以预测液体反应性。然而，根据患者可行性和所需的培训，最容易使用的工具，可能是LUS。使用肺部超声的限制性液体管理（FALLS）方案，当LUS出现B线时终止液体输注，LUS出现B线表示医源性肺间质水肿的开始（图1）。这项技术在SAH中显示了特殊的效用，在出现临床症状前大约一天筛查LUS可检测到肺水肿，比胸部X片（CXRs）的解读更可靠。当DCI确实发生时，诱导性高血压和增强血流动力学仍然是改善缺血区域灌注管理的标准。前面提到的LVOT-VTI技术可以用于滴定强心药如米力农至目标心脏指数，无需使用更侵入性的监测，而容量状态可使用上述某种技术进行监测。
创伤
创伤性脑损伤（TBI）和脊髓损伤（SCI）的危重病人尤其容易发生肺部并发症。CT发现的隐匿性创伤性气胸通常保守治疗；然而，大约5-10%的患者会进展成有症状气胸。三分之一的肺挫伤在最初的CXR上看不见，入院后才出现。呼吸机相关性肺炎很常见，TBI发生率约20%，SCI约30%。由于这些患者经常有肺粘液清除障碍，肺不张很常见，约36%的SCI患者在前5天出现肺不张。最后，即使使用适当的预防措施，仍然可能发生肺栓塞。重症神经医师的挑战是，所有这些情况都可能以一种严重危及生命且非特异性的方式出现，伴有急性氧饱和度降低和呼吸困难。在这种情况下，CCUS可以作为一种高度复杂的听诊器，允许对上述每种情况立即进行针对性治疗。使用修订版紧急情况下Lichtenstein床边肺部超声（BLUE）方案，重症神经医师可以在几分钟内排除气胸，通过存在肺滑动征/肺搏动征/B线诊断（或强烈怀疑）其他肺部疾病--通过存在B线诊断为肺水肿，通过肺搏动征诊断为肺不张，通过肺部肝样变或非对称/静态B线/动态空气支气管征诊断为肺炎，以及超声心动图显示右心张力增加怀疑急性肺栓塞（或发现血管内有血凝块）。
动脉性低血压也可能以一种急性危及生命的方式出现，但没有明显的急性病因。修订版创伤超声聚焦评估是复苏室中血流动力学不稳定的创伤患者心包填塞、腹腔内血液、血胸和气胸的最佳筛查工具。休克的快速超声（RUSH）方案用于评估未分类的休克，可快速评估上述病因，包括肺栓塞、左心衰和低血容量。LUS弥漫性B线的出现可以指导液体复苏。
一项随机对照试验(RCT)表明，集中治疗显著提高了休克病因早期识别的准确性，使目标导向治疗更早开始。虽然随后的RCT未能显示出生存率的提高，但使用完全非侵入性技术进行更早、更准确的诊断所带来的好处是不容忽视的。
早期诊断和治疗大面积肺栓塞是至关重要的，因为死亡率在前6小时最高。FoCUS研究可以快速发现大面积肺栓塞的征象，如右心室(RV)增大和运动减退、前间隔矛盾运动、D字征和左室受压，甚至活动的血栓(图2)。这提示应快速开始溶栓治疗(或介入血栓切除术，用于许多TBI/SCI患者，其中血栓溶解是禁忌症)，而不存在将高度不稳定的患者转移行CT的风险。通过对三尖瓣反流流速峰值和三尖瓣环收缩峰值位移等定量指标的监测，可以指导血流动力学管理措施，如正性肌力药物、肺血管扩张剂和脱水。
急性缺血性脑卒中
心脏病是围手术期死亡的主要原因，在缺血性卒中人群中发病率很高。机械血栓切除术现在是符合条件的缺血性卒中患者的标准治疗，其中一些患者需要紧急诱导GA进行手术。尽管存在争议，但一些研究表明，GA可能由于血流动力学不稳定和诱导后的低灌注而导致血栓切除术后的预后恶化。快速FoCUS检查与血管造影血栓切除术的准备同时进行，可以发现慢性左或右室衰竭，从而指导麻醉和诱导药物的选择。
神经肌肉呼吸衰竭
膈肌无力常被作为不明原因呼吸衰竭的鉴别诊断，可能是神经肌肉源性的。在自主呼吸时，大于20%的横膈膜增厚和大于2.5cm的超声位移可排除膈肌作为呼吸衰竭的原因。
结论
CCUS作为体格检查的补充，改善了紧急治疗决策。这增强了神经重症医师提供关键的支持性监护的能力，有助于患者从神经损伤中恢复。但目前还存在一些挑战。神经重症监护实践是不平衡的。临床试验证据显示其对生存或功能预后的改善是有限的。培训质量、基于证据的实践以及高效治疗与准确诊断的结合是证明任何诊断工具能改善预后的必要条件。迄今为止，在培训、指导技能和评价能力方面的选择有限。最后一个问题将由国家心脏超声委员会提供的危重症超声心动图认证途径来解决。现在是时候让CCUS在神经重症战线的第一线工具中占有一席之地了。
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