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诊断
伴有或没有明显恶性肿瘤相关症状（如腹胀、腹痛、进食困难或快饱、尿频和尿急）的盆腔可疑包块和(或)腹水，腹胀的患者，需要进行下列检查：腹部/盆腔体格检查、超声和(或)有指征时腹部/盆腔CT、胸部CT或X线、血常规和包括肝功能的生化检查、肿瘤标志物测定，包括CA、HE4、AFP、LDH、β-hCG、CEA和CA19-9。
评估营养状态，有指征评估消化道。
了解家族史，转诊至妇科肿瘤专家。
对拟诊早期卵巢癌患者，应避免细针穿刺术以防止肿瘤破裂导致腹腔内播散。
对于晚期巨块型患者，细针穿刺术是获得明确病理诊断的必要手段。
必须排除来源于肠道、子宫、胰腺的癌症以及淋巴瘤。同时排除卵巢良性病变和非卵巢病变。
2
初始治疗
包括规范的经腹全面手术分期和减瘤术，大部分患者术后需要化疗。希望保留生育功能的年轻患者，ⅠA期和(或)低危肿瘤（早期，G1级、交界性肿瘤）可以行患侧附件切除（保留子宫）+全面分期手术，ⅠB期也可以行双侧附件切除（保留子宫）+全面分期手术。全面分期手术排除可能存在的隐匿性更晚期的卵巢癌非常重要，约30%患者在全面分期术后肿瘤分期提高。早期患者可考虑由有经验的妇科肿瘤医师使用微创手术。预防性输卵管卵巢切除则推荐用微创技术。
不需保留生育功能的Ⅰ～Ⅳ期患者，行经腹全子宫双附件+全面分期手术或最大限度的减瘤术，尽力使残余肿瘤最大径小于1cm。理想的手术目标是达到无肉眼残留。即使是上腹部转移病灶也需彻底切除。可以先用腹腔镜评估满意减瘤术的可行性。年轻患者切除卵巢后，可采取多种支持治疗减少潮热及其他围绝经期症状。推荐所有卵巢癌患者术后进行遗传学基因检测。
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新辅助化疗
对于肿瘤较大、无法达到满意减瘤或者手术风险较大的Ⅲ～Ⅳ期患者可考虑进行新辅助化疗（1类）然后行间歇性减瘤术，但须由妇科肿瘤专科医生确定。化疗前必须有明确的病理诊断结果（可通过细针抽吸、活检或腹水穿刺获得）。
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手术分期不全面的患者
若患者已接受不完整的分期手术（指子宫、附件、大网膜未切除、淋巴结切除不全、分期记录不完整、有可能被切除的残留病灶、术后肿瘤发生浸润的风险），需先进行下列检查：
了解家族史、推荐基因检测、胸部CT或X线、血常规和包括肝功能的生化检查、病理会诊、超声和(或)有指征时腹部/盆腔CT、CA等肿瘤标志物测定、转移病灶的病理活检。
应根据肿瘤的期别和分化程度确定后续处理方案。疑为ⅠA或ⅠB期的G1（或低级别）患者，可完成全面分期手术；疑为ⅠA或ⅠB期的G2（非浆液性癌）患者，可选择：
（1）无残留病灶者，可选择完成手术分期或不手术行6疗程化疗。
（2）有残留病灶者须切除肿瘤及完成分期手术。
ⅠA或ⅠB期高级别癌（或G3）、透明细胞癌或ⅠC期患者，有残留病灶者须完成手术分期，无残留病灶者可化疗6疗程或完成手术分期。所有Ⅱ～Ⅳ期患者，有可能切除的残留病灶行减瘤术。有残留病灶估计无法切除者先化疗，在第4次化疗前评估能否行间歇性减瘤术。
5
术后化疗
大多数上皮癌患者术后需化疗。全面分期手术后的低级别浆液性癌/G1子宫内膜样癌见下文“少见病理类型的处理”，ⅠA或ⅠB期/G2子宫内膜样癌术后可选择观察或以铂为基础的静脉化疗3～6疗程。ⅠA或ⅠB期高级别浆液性癌或G3子宫内膜样癌和ⅠC期的患者术后须以铂为基础的静脉化疗3～6疗程。Ⅱ～Ⅳ期推荐给予以铂为基础的化疗。
关于化疗途径和疗程数的选择，Ⅰ期患者推荐静脉化疗，有医生推荐浆液性癌用至6疗程。没有证据支持Ⅱ～Ⅳ期患者的初次化疗需要6疗程以上的化疗。腹腔化疗适用于满意减瘤术、残留肿瘤最大径≤1cm的Ⅲ期患者（1类）。Ⅱ期患者也可以采用腹腔化疗。但不推荐腹腔化疗用于Ⅰ期和Ⅳ期患者。静脉化疗首选方案为紫杉醇+卡铂。化疗后易发生神经*性的患者（如糖尿病患者），可考虑选择多西他赛+卡铂方案。
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Ⅱ～Ⅳ期患者缓解后的维持治疗
先选择相应的影像学检查确认患者达临床完全或部分缓解或进展。如果初始化疗没有使用贝伐珠单抗，已达完全缓解者，可以选择参加临床试验或观察或帕唑帕尼维持治疗（3类），并没有证据支持使用贝伐珠单抗作为维持治疗。部分缓解或进展者参照持续或复发卵巢癌的处理。如果初始化疗包括了贝伐珠单抗，部分或完全缓解者可以继续使用贝伐珠单抗维持治疗。进展者参照持续或复发卵巢癌的处理。
帕唑帕尼用于维持治疗是基于一个Ⅲ期随机对照试验，其结果显示接受帕唑帕尼者较接受安慰剂者的PFS延长了5.6个月（17.9月vs.12.3月），但没有延长OS，FDA并没有批准其用于卵巢癌的维持治疗。患者较常出现相关*性，如3～4级高血压。
既往推荐的紫杉醇维持治疗是基于GOG研究结果。该试验将初始化疗后患者随机分配接受3～12个月紫杉醇治疗（～mg/m2，每4周1次，共12周期）。结果提示接受12个周期紫杉醇治疗的患者取得PFS的获益（28月vs.21月）但不增加OS。其他研究提示紫杉醇维持治疗并不能获益。因为疗效不确实并与周围神经病变相关，新版指南不推荐紫杉醇用于缓解后的维持治疗。
7
药物反应
所有的化疗药物都有引起药物反应的可能，反应可能发生在药物输注过程中或输注完成后。常引起不良反应的化疗药物包括卡铂、顺铂、多西他赛、脂质体多柔比星、奥沙利铂及紫杉醇。
大多数药物反应是轻度输液反应（皮肤反应、心血管反应、呼吸或喉头紧迫感），但也可能发生更严重的过敏反应（如危及生命的过敏性休克）。输液反应常见于使用紫杉醇时，但使用脂质体多柔比星时也可出现轻度药物反应。过敏反应常见于使用铂类药物时（卡铂、顺铂或奥沙利铂）。指南提供处理轻度、重度和致命性过敏反应的诊疗建议。
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放射治疗
对于肿瘤体积较小的Ⅲ期卵巢癌患者，全腹腔放疗（WART）已经不再作为初始治疗或巩固治疗的选择。
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初治结束后的处理
患者在初始治疗（6个周期化疗）后应接受再次临床评估。如果无疾病进展（临床完全缓解），可观察随访。初治治疗期间部分缓解或出现进展者应接受二线治疗。
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随访
肿瘤复发可以通过临床症状（如盆腔痛、体重减轻）、生化指标（CA水平）升高和(或)影像学检查发现。保留生育功能的患者需用超声检测病情变化，在完成生育后考虑行根治性手术（2B类）。如果初治治疗前CA升高，每次随访都监测CA以及其他肿瘤标志物。指南中有详细随访间隔和随访项目推荐，有兴趣的读者可查阅原文。
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初始治疗后复发
经过临床、肿瘤标志物和影像学检查确定复发的患者并行肿瘤分子检测后，原来从未接受过化疗者，应作为新诊断病例处理，进行必要的影像学检查和减瘤术，然后根据前文中推荐的方案进行再次化疗。既往用过化疗的临床复发患者，按持续性和复发病例治疗。既往接受过化疗的持续CA升高者，可以立即开始治疗，也可以参与临床试验或推迟至出现临床复发再治疗。他莫昔芬、其他激素类药物或其他的复发治疗方式都可作为可接受的治疗方式（2B类）。
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持续性疾病和复发的治疗
复发患者可分两大类，第一类复发称难治性或铂耐药复发，预后很差，包括在初始化疗过程中进展、稳定或疾病持续存在、或化疗结束后完全缓解但在6个月内复发、或Ⅱ～Ⅳ期部分缓解、或铂敏感复发治疗过程中进展，建议患者参加临床试验或支持治疗或按复发治疗，首选非铂类单药化疗；
第二类复发称铂敏感复发，指初始化疗完全缓解后6个月或更长时间复发，如为影像学或临床复发，考虑再次减瘤术后参加临床试验或以铂为基础的联合化疗或按复发治疗或支持治疗，化疗后继续参加临床试验或部分或完全缓解者，既往用过贝伐珠单抗者继续贝伐珠单抗维持治疗，或考虑尼拉帕尼、或奥拉帕尼或雷卡帕尼维持治疗，或观察。如为生化复发，可以参加临床试验、或推迟至出现临床复发再治疗、或立即开始以铂为基础的联合化疗或支持治疗。
推荐使用的药物和化疗方案见表1～5。其中白蛋白紫杉醇的总缓解率为64%。六甲密胺和异环磷酰胺的缓解率分别为14%和12%。卡倍他滨对于紫杉类和铂类耐药患者有一定疗效。对于无法耐受细胞*性药物或化疗效果不佳者，使用他莫昔芬或其他药物（包括阿那曲唑、来曲唑、醋酸亮丙瑞林或醋酸甲地孕酮）进行内分泌治疗也是一种选择。
专家组认为贝伐珠单抗是复发患者的首选，铂敏感或铂耐药均有效，单药反应率为20%，它可能导致高血压、动脉血栓形成和肠穿孔。禁用于有胃肠穿孔高风险的患者。如果复发患者对化疗+贝伐珠单抗有反应，停化疗后可以继续使用贝伐珠单抗作为维持治疗直到疾病进展或无法耐受其*性。
PARP抑制剂奥拉帕尼可以用于复发性卵巢癌，总体反应率34%，有BRCA1和BRCA2基因突变者效果更好。基于SOLO-2研究，专家组推荐奥拉帕尼片剂用于已接受≥二线化疗的卵巢癌患者的维持治疗。雷卡帕尼是另一种口服PARP抑制剂，ARIEL-2试验评估雷卡帕尼治疗铂敏感复发有BRCA突变患者的PFS高于无突变者（12.8月vs.5.2月）。专家组推荐雷卡帕尼单药用于铂敏感或铂耐药复发、已接受≥二线化疗，并有BRCA突变的患者。
雷卡帕尼更适合用于铂耐药患者，因为这类患者没有很好的药物可供选择。据报道铂敏感患者使用雷卡帕尼的反应率为66%，铂耐药者为25%。尼拉帕尼也是口服PARP抑制剂。NOVA试验评估尼拉帕尼用于铂敏感复发治疗后缓解者的维持治疗，数据显示无论是否有BRCA突变，尼拉帕尼都能延长PFS。无BRCA胚系突变者服用尼拉帕尼后PFS延长了9个月（12.9月vs.3.8月），有BRCA胚系突变者使用尼拉帕尼后PFS延长了15.5个月（21.0月vs.5.5月）。基于此研究，NCCN专家组推荐尼拉帕尼作为接受≥二线以铂为基础化疗达到完全或部分缓解的铂敏感复发者的维持治疗。
每化疗2～4疗程后（取决于所用的药物）均应行临床评估，以判断患者是否从化疗中获益。曾接受连续两种以上不同化疗方案而无临床获益的患者，再次治疗时获益的可能性很小。应该根据患者的个体情况选择支持治疗、继续治疗还是参与临床试验。对于铂敏感复发的患者，在完成复发治疗后，可以重复影像学检查，包括胸/腹/盆腔CT、MRI、PET-CT或PET进行评估。
节选自：中国实用妇科与产科杂志
原标题：《NCCN卵巢癌包括输卵管及原发性腹膜癌临床实践指南》解读
作者：卢淮武、林仲秋
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