规培学生跟我坐诊后书写医案一则，认真细致，书写规范，点评如下：张某，女，25岁，（因时因地因人而异，性别年龄可以提示就诊人的基本就诊范围）自觉右上腹疼痛不适一周，深吸气时右侧胁肋部疼痛，（另外有不能打喷嚏，胸腔压力升高、腹压剧烈变化引起不适）平静呼吸时症状不明显，腹部胀气，无压痛、反跳痛，（基本查体）无畏寒畏热，饮食可，二便调，（问诊十问歌）舌质淡红，苔薄*，脉沉，脾脉较弱，（望舌，切诊。望诊有形可查，切诊全凭手感）平素体健，近期无强烈运动，无心情不畅，无外伤史。（问既往史。是否有诱因，内因、外因、不内外因）无胸片，彩超检查等。（西医辅助检查帮助诊断，如胸片排除骨折、气胸，炎症等，腹部彩超排除肝胆、胃肠、妇科等疾病）诊为胁痛，气滞型。治以行气止痛之法。方选四逆散加以破气活血药加减。（理法方药。理，指中医理论；法，指诊法治法；方，指方剂；药，指药物。即明确病因病机，确定预防措施或治则治法，组方遣药。）中医认为：“气为血之帅，血为气之母”，故气血之间有着密切的联系，气虚则不能统血，故气滞过甚则致血瘀，故加以活血补血药以防气滞过度致血瘀。（此处为仍为理，中医理论）方药组成：
北柴胡6g炙甘草6g蒲*6g枳实9g
白术9g槟榔6g桔梗9g薤白9g
杏仁9g木瓜6g延胡索15g当归6g
川芎6g*参6g茯苓9g五灵脂6g
（此为药，也是最重要的，理论再好也要有疗效支撑。学生认为此方是四逆散加减，除了四逆散，还合用了失笑散，施氏调气饮，四君子糖，逍遥散。）
3剂，回访，诉已排气，疼痛较前减轻。（二剂有效。二诊患者不愿再喝中药，建议每日运动加强肌肉控制能力）胁痛的基本病机为肝络失和，本病考虑为“不通则痛”。胁痛病因可分为气滞、血瘀、湿热三者。胁痛初病在气，由肝郁气滞，气机不畅而致胁痛。气为血帅，气行则血行，故气滞日久，血行不畅，其病变由气滞转为血瘀，或气滞血瘀并见。气滞日久，易于化火伤阴；因饮食所伤，肝胆湿热，所致之胁痛，日久亦可耗伤阴津。胁痛的病变脏腑主要在于肝胆，又与脾胃及肾有关。因肝居胁下，经脉布于两胁，胆附于肝，其脉亦循于胁，故胁痛之病，当主要责之肝胆。（遵中医内科教材，如有特殊情况需要辨证分析，向前贤学习）
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医案，是医生治疗疾病时辨证、立法、处方用药的连续记录。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
