病史采集
简要病史：男性，58岁。持续性上腹痛伴呕吐6小时急诊就诊。既往“胆结石”8年。
要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
时间：11分钟
评分标准：总分15分
一、问诊内容13分
（一）现病史10分
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无进食油腻食物、饮酒、服用药物。1分
（2）腹痛：性质、程度、具体部位，有无放射痛及转移，加重或缓解因素，腹痛与体位的关系。2分
（3）呕吐：量及次数，呕吐物的性状。1分
（4）伴随症状：有无发热、寒战、腹泻、腹胀、心悸、头晕、出汗，有无停止排气及排便、有无尿色及尿量改变。2分
（5）一般情况：发病以来饮食、睡眠、二便及体重情况。1分
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过哪些检查。1分（2）治疗情况。1分
（二）其他相关病史
1.有无药物过敏史。0.5分
2.“胆结石”的诊治情况。0.5分3.与该病相关的其他病史:有无类似发作史，有无心脏病、胰腺疾病、消化性溃疡史。有无手术史。2分
二、问诊技巧
（一）条理性强，能抓住重点。1分
（二）能够围绕病情询问。1分
病例分析
病例摘要
男性，42岁。右胸疼痛、呼吸困难、右胸伤口出血1小时。
患者1小时前在工地施工时，不慎从5米高脚手架上摔落，右胸着地。于右前胸发现一2cm长伤口，有少量活动性出血，自感明显呼吸困难、气促，胸痛难忍，咳嗽时加重，不敢深呼吸，医院就诊。
查体：T37℃,P次/分，R28次/分，BP/82mmHg。神清合作，表情痛苦，呼吸急促。口唇发绀，颈静脉无怒张。气管向左侧转移。胸廓无畸形，皮下无气肿，创口位于右侧胸壁腋前线第5肋间，有少量活动性出血及气泡冒出。右腋前线4-5肋局部胸壁肿胀，触痛（+），挤压胸廓疼痛加重，并有骨擦音。右侧胸上部叩诊鼓音，下部叩诊浊音，呼吸音消失，未闻及啰音，左肺呼吸音增强，未闻及啰音。心界不大，心率次/分，律齐，心音减弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛、肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢活动正常，Babinski征阴性。
要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断，诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
考试时间：15分钟
评分标准：总分22分
一、初步诊断
1.右侧开放性气胸2分
2.右侧血胸2分
3.右侧肋骨骨折2分
二、诊断依据
1.外伤史，呼吸困难，口唇发绀，胸壁有创口伴活动性出血及冒气泡。2分
2.右胸上部叩诊鼓音，下部叩诊浊音、呼吸音消失。2分
3.右胸壁第4-5肋有骨擦音，局部有压痛。1分
三、鉴别诊断
1.闭合性气胸1.5分
2.张力性气胸1.5分
四、进一步检查
1.胸部正侧位X线片。2分
2.胸腔穿刺。1.5分
3.血常规、血型、血生化。0.5分
五、治疗原则
1.清创并缝合伤口。1分
2.胸腔穿刺或闭合引流，必要时开胸探查。1分
3.固定胸廓、镇痛。1分
4.保证呼吸道通畅，吸氧。防治并发症，抗生素防止感染。1分
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