临床基本功胸膜腔穿刺术 [复制链接]

胸膜腔穿刺术，是临床医生常见操作技能之一，也是执医考试及规培结业技能考核的经典考试项目之一。当然熟练掌握胸膜腔穿刺术不仅是为了应顺利通过考试，更重要的是拓展自己的临床基本功。操作性的东西熟能生巧，急也急不来，在熟知规范操作的流程后加以锻炼，基本上就没问题了。

视频教学

胸膜腔穿刺术

1．胸腔积液性质不明者，诊断性穿刺以确定积液的性质。

2．大量胸腔积液或气胸者，抽取积液或气体，以缓解压迫症状。

3．胸部外伤后疑有血气胸，需进一步明确诊断者。

4．脓胸或恶性胸腔积液，需胸腔内注入药物。

1．出血素质，应用抗凝剂，出血时间延长，或凝血机制障碍者。

2．血小板计数＜50×／L者，应在操作前先输血小板。

3．体质衰弱，病情危重，难以耐受操作者。

4．皮肤感染如脓皮病或带状疱疹病人，感染控制后再实施操作。

5.躁动、不能合作者

1．仪表端庄，衣帽整齐。

2．操作前应了解患者的基本情况，向病人或家属解释胸腔穿刺术的目的和必要性，取得充分理解与合作，征得患者及其家属的同意后在手术同意书上签字。

3．对精神过度紧张者，可于术前半小时给地西泮（安定）10mg。

4．用物准备无菌胸膜腔穿刺包、无菌橡皮手套、无菌纱布和胶布、消*棉签、2％利多卡因注射液、肾上腺素、碘伏、治疗盘、无菌试管、三通活塞、胶带、听诊器等。

1．体位

椅上坐式（嘱患者骑坐椅上，面向椅背，椅背上放一布枕，两前臂交叉置于椅背布枕上，前额伏于前臂上）；

床上坐式（床上放一小桌，桌上放一布枕，两前臂交叉置于布枕上，头伏于交叉的双臂上）；

半坐卧式（病人上身靠起，举起患侧上臂抱于枕部，以张大肋间，病重者或抽气时使用）。

2．选择穿刺点　

胸膜腔积液穿刺应选择胸部叩诊实音最明显、语颤和呼吸音消失处进行，胸液多时一般选肩胛线或腋后线第7～8肋间；必要时也可选腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间。如果是包裹性积液或少量积液，穿刺前应结合X线或超声检查确定穿刺方向与深度。胸膜腔积气的穿刺部位应选胸部叩诊鼓音处，通常取患侧胸前第2肋间锁骨中线稍外侧，以免误伤大血管或心脏。穿刺点可用记号笔在皮肤上作标记。

3．消*

自内向外常规消*皮肤，消*直径15cm，不留白，术者戴口罩及无菌手套，覆盖无菌洞巾，用胶布固定。

4．局麻

用2％利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点处，自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。

5．穿刺

术者以左手食指与中指固定穿刺部位的皮肤，胸腔穿刺针进针前，应先将针后连接的胶皮管用血管钳夹住，然后进行穿刺，右手将穿刺针从局麻穿刺点缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，提示壁层胸膜被刺过，再接上注射器，松开止血钳，抽吸胸腔内积液，抽满后再次用血管钳夹闭胶管，以防进入空气，尔后取下注射器，将液体注入容器内计量或送检验，欲作细菌培养时，无菌试管应在消*有效期内，注入抽出液体，用皮塞塞好。根据需要抽液完毕后可注入药物。放液时，助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。

6．结尾

穿刺完毕后，左手食指与中指固定穿刺皮肤，右手拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定后嘱患者静卧休息，整理用物。

注意事项

1．操作应选择在诊疗室进行，如因病情需要在病室后床旁进行，周围宜用屏风遮蔽，限制室内人员数量，尽量减少室内人员走动。

2．严格遵守无菌操作规程，避免胸膜腔感染。

3．叮嘱患者穿刺过程中切勿咳嗽、深呼吸或说话，必要时可让患者以手示意。

4．若使用三路活塞时，穿刺前应检查其通、闭方向，以便正确使用。

5．有靠近纵隔、心脏和大血管附近的局限性积液、积脓者；有严重肺气肿、肺大泡者；有增大的心脏、肝、脾附近穿刺者，应严格谨慎穿刺。

6．一定沿下位肋骨的上缘进行穿刺，以免损伤肋间神经、血管。避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。

7．操作中要防止空气进入胸膜腔。进针不可太深，避免肺损伤，引起液气胸。

8．若开始抽出新鲜血性液体，应疑为误伤血管，则稍行退针，改变进针方向或拔出穿刺针改变穿刺部位。

9．操作过程中应密切观察患者的反应，如出现持续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象，或有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或胸痛、昏厥等胸膜反应时，应立即停止操作，并皮下注射0.1％肾上腺素0.3～0.5ml，或进行其他对症紧急处理。

10．一次抽液不可过多、过快，诊断性抽液50～ml即可；治疗性抽液首次不超过ml，以后每次不超过0ml，以防一次大量迅速抽液后出现复张后肺水肿；如为脓胸，每次尽量抽尽。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰氏染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，为提高阳性检出率至少需ml，并应立即送检，以免细胞自溶。创伤性血胸穿刺时，宜间断放出积血，随时注意血压，并加快输血、输液速度，以防抽液过程中突然发生呼吸循环功能紊乱或休克。

11．对脓胸患者，抽脓或冲洗时，避免将脓液带入胸壁造成感染。

12．恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。具体操作：于抽液～ml后，先用利多卡因mg＋生理盐水50ml注入胸腔；尔后将药物（如米诺环素mg）加生理盐水20～30ml稀释后注入。嘱病人卧床，并不断变换体位，使药物在胸腔内均匀涂布，24h后穿刺抽液。如用粗套管针穿刺安置胸液导管，则在适当排减胸液后注入上述药物，24h后接持续吸引装置，在11～30mmHg负压下持续抽吸24h，直至每日引流量＜ml为止。

常见问答

1.胸腔穿刺目的是？

2.进针为何为肋骨上缘？

3.抽液量，每次不应超过多少？为什么？

4.胸膜反应的表现？如何处理？

5.穿刺的并发症有哪些，如何处理？