随着冠脉造影的广泛运用，冠脉慢血流（CoronarySlowFlow，CSF）现象检出率逐渐上升，也日益受到重视。但迄今为止，对其发病机制尚未有统一认识，治疗方法也处于不断探索阶段，中西医结合或可为其治疗提供新思路。
01
定义
CSF是指在行冠脉造影时，没有发现冠脉存在明显狭窄或梗阻病变，但远端血流灌注延迟。有资料显示，在疑似冠心病患者中有1%~7%为CSF，而在非ST段抬高型心肌梗死和不稳定性心绞痛患者中则高达14%[1]。
CSF患者在安静状态下可反复发生胸痛、胸闷，甚至出现恶性心律失常、心肌梗死或猝死等危及生命的事件。
02
诊断标准
冠脉造影是诊断CSF的有效方法，其诊断标准如下[2]：
●冠脉造影正常或接近正常（狭窄程度40%）。
●具有远端血管延迟显影，符合下列一种：①TIMI2级（即要求血管在≥3心动周期中不变透明）；
②校正TIMI帧数＞27帧（图像获取在30帧/s）；③≥1支心外膜血管出现远端血管延迟显影。
●排除CSF的次要原因，包括无复流现象、冠脉栓子、冠脉扩张、外源性血管收缩药物（如可卡因）。
03
发生机制
目前对CSF的发生机制尚不明确，多认为是多种病理生理过程共同作用的结果。
●循环障碍
年欧洲心脏学会（ESC）发布的稳定性冠心病指南中首次指出，微血管病变是导致心肌缺血的重要机制，此观点随后在多国心血管指南中得到强调。微血管是影响血流阻力的主要因素，微血管功能异常会降低血流灌注速度。
●动脉粥样硬化
CSF患者大血管虽然没有明显狭窄，但血管内超声已证实，很多造影结果正常的冠脉具有弥漫性内膜增厚、血管壁钙化和粥样斑块。
●血管内皮功能紊乱
内皮合成与分泌的内皮素（ET）、一氧化氮（NO）等血管活性物质可以调节微血管的收缩与舒张，还兼有抗炎、抗血栓作用，内皮功能紊乱可导致CSF的发生。
●炎症反应
研究发现，CSF患者的C反应蛋白水平、嗜酸性粒细胞、血管细胞黏附因子均较正常组高，说明炎症是CSF的重要发病机制。
04
药物治疗探索
●改善微循环
①尼可地尔
尼可地尔具有硝酸酯释放NO的作用，能影响血管平滑肌松弛，对动、静脉都有舒张效应，在降低心脏前后负荷的同时可以降低冠脉的阻力。同时，可以通过抗氧化机制来防止内皮功能损伤，且有助于稳定冠脉斑块，这些机制可能是治疗CSF的关键。
②双嘧达莫
有研究发现，双嘧达莫通过调节腺苷水平，对于直径μm的小血管有良好的扩张作用，可使CSF患者的冠脉血流速度恢复正常。
③硝酸酯类药物
硝酸甘油作为心血管科常用的药物，能够扩张大血管（直径μm），但对微血管似乎没有明确疗效，临床不作为治疗CSF的推荐药物。
●抗动脉粥样硬化、抗炎
CSF被认为可能是冠脉粥样硬化的一种早期表现。他汀类药物具有改善血脂、抗炎、抗血栓、改善血管内皮功能等多效性。有研究发现，在接受辛伐他汀治疗后，心肌灌注延迟现象明显改善，这一研究支持他汀类药物用于CSF的治疗[2]。
●保护血管内皮
Jin等通过研究发现，经替米沙坦治疗3个月后，CSF患者的血管舒张、NO和脂联素均较治疗前有明显改善，ET-1显著降低，表明替米沙坦可以改善血管内皮功能[1]。
另有研究显示，曲美他嗪可改善血管内皮功能，调节NO和ET水平，改善心肌细胞能量代谢，从而改善心肌缺血，缓解心绞痛症状，对治疗CSF有帮助。
●抗血小板聚集
早期动脉粥样硬化患者的血小板聚集率显著增高，加上内皮功能受损，容易形成微血栓，降低冠脉血流速度，因此，可进行抗血小板治疗，预防血栓形成。
●中药治疗
CSF的主要表现为胸痛，中医认为“不通则痛”,宜给予活血化瘀、疏通气血，临床上可采用活血化瘀药物进行治疗。中成药麝香保心丸具有芳香温通、益气活血的功效，可扩张冠脉、保护血管内皮、抑制血管炎症，以及通过治疗性促血管新生而改善微循环，从多靶点、多途径有效治疗CSF，并改善患者的胸痛症状[3,4]。
05
重要提醒
●改善生活方式是任何药物治疗的基础，因此在给予药物治疗的同时，应教导患者合理饮食、规律运动、戒烟限酒，控制好血压、血脂、血糖等危险因素。
●临床仍有部分医生对冠脉慢血流认识不足，没有意识到胸痛背后可能存在慢血流现象。如果没有找出真正的病因，就不会有合理的治疗，而这可能会导致患者预后不良。
●由于CSF的机制尚不清楚，现阶段对CSF的治疗无固定方案，合理应用中西医结合治疗，可更好地改善患者的症状及预后。
参考文献
[1]牟婷,戎靖枫.中西医治疗冠状动脉慢血流现象的研究进展.中西医结合心脑血管病杂志,,18(13):-.
[2]*巧娟,周晓莉.冠状动脉慢血流现象的研究进展.心血管病学进展,,41(2):-.
[3]王小兰,等.麝香保心丸改善冠脉慢血流患者内皮功能.微循环学杂志.,(04):90.
[4]张克清,等.麝香保心丸治疗冠状动脉慢血流性心绞痛患者的临床观察.中医临床研究.,(13):70-71.
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