擅长白癜风研究专家 http://m.39.net/disease/a_5608569.html当今学界公认“辨证论治”是“中医认识疾病和治疗疾病的基本原则”，是中医理论体系中最具特色的学术精髓，而辨证就是将四诊所收集的资料、症状和体征，通过分析、综合，辨清疾病的原因、性质、部位，以及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的证；论治是根据辨证的结果，确定相应的治疗方法。同时还公认“辨证论治”的开山鼻祖是医圣——张仲景。然而，笔者在研读《伤寒论》的过程中，“偶然”发现仲景“辨××病脉证”辨出来的是病机，而不是什么“证”。现不揣浅陋，略述如次，以就教于大方之家。
第27条：“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可更汗，宜桂枝二越婢一汤。”
按：本条病属“太阳”，脉为“微弱”，证为“发热恶寒，热多寒少”，通过辨病、辨脉、辨证，得出“此无阳也”的结论，治则是“不可更汗”，方用桂枝二越婢一汤。
第条：“伤寒，腹满谵语，寸口脉浮而紧，此肝乘脾也，名曰纵，刺期门。”
按：本条仲景通过辨病——“伤寒”、辨脉——“寸口脉浮而紧”、辨证——“腹满谵语”而得出“此肝乘脾也，名曰纵”的结论，“治”用“刺期门”的方法。
第条：“少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐。始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，急温之，宜四逆汤。”
按：本条开宗明义即指出病为“少阴”，脉象表现为“弦迟”，证有“饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐”、且“始得之，手足寒”，仲景通过病、脉、证的辨析，认为可以诊断为“胸中实”，应因势利导，以“吐”而去其“实”，并特别告诫“不可下也”。若病人的证状表现不是“复不能吐”，而是“干呕”，此时就变成了“膈上有寒饮”而不是“胸中实”了，“不可吐”，当用“温”法以振少阴阳气而化饮，方用四逆汤。
第条：伤寒脉滑而厥者，里有热也，白虎汤主之。
按：本条论述病、脉、证竟然有序，病属伤寒，脉显滑象，证见四肢厥冷，通过辨病、脉、证，仲景诊为“里有热”，方用白虎汤。
通过以上四条的“解剖”分析，一个显而易见而又十分困惑现代人的问题便跃然而出：仲景“辨××病脉证”辨出来的到底是什么呢？是我们现在所理解的辨识为某种性质的证候，而确定其治疗的吗？显然不是。因为应用桂枝二越婢一汤、四逆汤、白虎汤的指征和依据分别是“此无阳也”、“膈上有寒饮”、“里有热”，这些言简意赅的语句是什么呢？是仲景时代病机表达的术语。便言之，仲景“辨”出来的是病机，而不是什么“证”。病机，又称病源。仲景在其《自序》中有云：“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源，若能寻余所集，思过半矣。”这不正是我们说“辨××病脉证”辨出来的是病机，而不是什么“证”的最好内证吗？
顺着这种思路，笔者再次去研读已不知反复阅读过多少次，但仍不得其要领的《伤寒论》，顿时有一种豁然开朗之感。既可以理顺难解冗杂的条文，又可以化解无端的纷争，并且更加坚定了仲景“辨××病脉证”辨出来的是病机，而不是什么“证”，这一在时人看来可能属于奇谈怪论的正确性。下面，为了不让大家说我这是在信口雌*，特将《伤寒论》“白文”中我认为是病机分析语句的有关条文罗列如下，以期对大家学习《伤寒论》及正确理解仲景“辨××病脉证”的实质有所裨益。因为这些病机术语，才是正确理解《伤寒论》的“提纲”。
“以行其经尽故也”（8条）
“热在皮肤，寒在骨髓也……寒在皮肤，热在骨髓也”（11条）
“为欲愈也……此阴阳俱虚……未欲解也”（23条）
“浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛……亡阳故也……阳明内结……夜半阳气还，两足当热”（第30条）
“表未解也”（第34条）
“外已解也”（第37条）
“伤寒表不解，心下有水气”（第40条）
“心下有水气……此寒去欲解也”（第41条）
“外证未解”（第42条）
“表未解故也”（第43条）
“外证未解”（第44条）
“浮为在外……今脉浮，故在外”（第45条）
“所以然者，阳气重故也”（46条）
“转属阳明……太阳病证不罢……阳气怫郁在表……阳气怫郁不得越……以汗出不彻故也”（第48条）
“尺中脉微，此里虚”（第49条）“以荣气不足，血少故也。”（第50条）
“病在表”（第51条）
“此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔”（第53条）
“此卫气不和也”（第54条）
“知不在里，仍在表也”（第56条）
“阴阳自和者，必自愈”（第58条）
“亡津液故也”（第59条）
“所以然者，以内外俱虚故也”（第60条）
“虚故也”（第68条）
“虚故也……实也”（第70条）
“令胃气和则愈”（第71条）
“名曰水逆”（第74条）
“所以然者，以重发汗，虚故如此”（第75条）
“未欲解也”（第78条）
“以此表里俱虚……所以然者，汗出表和故也。里未和”（第93条）
“此为荣弱卫强”（第95条）
“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争……脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也……属阳明”（第97条）
“为未解也”（第条）
“潮热者，实也”（第条）
“以有热也……此为内实也”（第条）
“太阳病不解，热结膀胱……其外不解者……”（第条）
“其病欲解，此肝乘肺也，名曰横”（第条）
“大热入胃，胃中水竭……此为欲解也……谷气下流故也。”（第条）
“邪风被火热，血气流溢，失其常度，两阳相熏灼，其身发*。阳盛则欲衄，阴虚则小便难，阴阳俱虚竭，身体则枯燥”（第条）
“亡阳”（第条）
“到经不解，必清血，名为火邪”（第条）
“此为实”（第条）
“因火为邪，则为烦逆。追虚逐实，血散脉中，火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也……邪无从出，因火而盛……名火逆也”（第条）
“以医吐之所致也，此为小逆”（第条）
“此为吐之内烦也”（第条）
“数为热……此以发汗，令阳气微，隔气虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷。以胃中虚冷，故吐也”（第条）
“以热在下焦……所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也”（第条）“为无血也”（第条）
“为有血也（条）
“名曰结胸也”（第条）
“名曰脏结”（第条）
“热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞。所以成结胸者，以下之太早故也……”（第条）
“浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚……表未解也……阳气内陷，心下因硬，则为结胸”（第条）
“结胸热实”（第条）
“热结在里……此为水结在胸胁也”（第条）
“此本有寒分也……此作协热利也。”（第条）
“寒实结胸”（第条）
“此为热入血室也”（条）
“此为热入血室，其血必结”（第条）
“此为热入血室”（第条）
“外证未去（第条）
“此为未解也”（第条）
“此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也”（第条）
“此为结胸也……此为痞”（第条）
“此表解里未和也”（第条）
“表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独”（第条）
“胁下有水气”（第条）
“此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也”（第条）
“理中者，理中焦，此利在下焦”（第条）
“遂协热而利……表里不解者”（第条）
“表未解也”（第条）
“此为胸有寒也”（第条）
“此名脏结”（第条）
“热结在里，表里俱热”（第条）
“其表不解”（第条）
“胸中有热，胃中有邪气”（第条）
“风湿相搏”（第条）
“此表有热、里有寒”（第条）
“太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也……胃中燥烦实”（第条）
“胃家实也”（第条）
“此亡津液，胃中干燥，因转属阳明……此名阳明也”（第条）
“所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。”（第条）
“此水不胜谷气，与汗共并”（第条）
“所以然者，胃中虚冷故也”（第条）
“此以久虚故也”（第条）
“以亡津液，胃中干燥，故令大便硬……以津液当还入胃中，故知不久必大便也”（第条）
“此外欲解……外未解也”（第条）
“恐有燥屎……此有燥屎”（第条）
“里虚也”（第条）
“此为热入血室”（第条）
“以有燥屎在胃中，此为风也……以表虚里实故也”（第条）
“沉为在里……津液越出，大便为难，表虚里实”（第条）
“以汗多胃中燥”（第条）
“表热里寒”（第条）
“此为津液内竭”（第条）
“表未解也”“此为热越……此为瘀热在里”（第条）
“必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘”（第条）
“此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也”（第条）
“有燥屎也”（第条）
“属阳明也……属上焦也”（第条）
“为自和也……为太过……太过者，为阳绝于里，亡津液”（第条）
“属胃也”（第条）
“此为实也”（第条）
“负者，失也，互相克贼，名为负也……有宿食也”（第条）
“有瘀血”（第条）
“所以然者，以寒湿在里，不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之”（第条）
“瘀热在里”（第条）
“属少阳……此属胃”（第条）
“此为阳去入阴故也”（第条）
“此为三阴不受邪也”（第条）
“属太阴，以其脏有寒故也”（第条）
“系在太阴……以脾家实，腐秽去故也”（第条）
“属太阴也”（第条）
“以其人胃气弱，易动故也”（第条）
“属少阴也，虚故引水自救。若小便色白者，少阴病形悉具。小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。”（第条）
“亡阳也，此属少阴”（第条）
“被火气劫故也”（第条）
“病为在里”（第条）
“亡阳故也”（第条）
“为欲解也”（第条）
“以热在膀胱，必便血也”（第条）
“此为有水气”（第条）
“里寒外热”（第条）
“凡厥利者，当不能食，今反能食者，恐为除中……所以然者，本发热六日，厥反九日，复发热三日，并前六日，亦为九日，与厥相应，故期之旦日夜半愈。后三日脉之而脉数，其热不罢者，此为热气有余，必发痈脓也。”“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥”（第条）
“此为脏厥，非蛔厥也……此为脏寒”（第条）
“此热除也”（第条）
“此冷结在膀胱关元也”（第条）
“寒多热少，阳气退，故为进也”（第条）
“有阴无阳故也”（第条）
“此为亡血”（第条）
“若其人内有久寒者”（第条）
“邪结在胸中……病在胸中”（第条）
“水渍入胃，必作利也”（第条）
“所以然者，其面戴阳，下虚故也”（第条）
“以有热故也”（第条）
“里寒外热”（第条）
“以有热故也”（第条）
“有燥屎也”（第条）
“为虚烦也”（第条）
“所以然者，胃中寒冷故也”（第条）
“属阳明也……所以然者，经尽故也”（第条）
“亡血也”（第条）
“热多，欲饮水者……寒多，不用水者”（第条）
“内寒外热”（第条）
“以新虚不胜谷气故也”（第条）
“胸上有寒”（第条）
“脾胃气尚弱，不能消谷，故令微烦”（第条）
或曰：《伤寒论》“白文”中这些解释病机的语句，有些出自叔和之手，抑或出自后世人之手,但在条经文中，竟然条有着我们今天看来仍然可以算作病机解释的语句，不可想象如此之多的“自注句”都是叔和或后世人加的。纵然按照各1/3的标准换算，也有50条之多，占全部条文的1/8强。其实，还有许多条文，笔者并没有胪列出来，否则占的比例还要大。这种忠实于原著，从其内部进行的历史统计分析结果，更为我们说仲景“辨××病脉证”辨出来的是病机，而不是什么“证”，提供了无可辩驳的塙证。
不客气地说，现代治《伤寒》大家，可以说几乎无人能认识到这一点。如刘渡舟先生自己曾说道：“我认为，一部《伤寒论》经过归纳分析研究之后，极为清晰、极为醒目地突出了三个字，也就是：证、治、辨而已矣。证与治是指方证,即《伤寒论》中的方证与治疗……方与证的对应，比类相附之际，张仲景慎思之、明辨之，有机地、也很巧妙地揉进了辨析证候的理论与思想方法。它的作用能把僵化的病症，变成了活的灵*……能于指顾之间，辨出了寒、热、虚、实各种证候。”（刘渡舟.“辨证论治”的历史和方法.北京中医药大学学报，，（2）：1.）其弟子也曾说过：“刘渡舟教授擅用苓桂术甘汤治疗各种疑难杂病，他根据《伤寒论》、《金匮要略》原文所论述的脉症，将苓桂术甘汤的适应症概括为：水舌（舌胖大、淡嫩、苔水滑欲滴）、水脉（沉弦或沉紧）、水色（面黧黑或见水斑）、水气上冲症（心悸或动悸、胸满、眩晕等）。临床上不论什么病，只要见到上述特征性表现，就径投苓桂术甘汤，每可取得不可思议的疗效。”（张文选.辨方症论治体系初探.北京中医药大学学报，，（2）：1.）
其实，清·沈明宗在《伤寒六经辨证治法·门人问答》中早就有云：“曰：何谓病机？请悉言之。曰：仲景书中悉具，但汝辈未曾看破此关，仅知六淫感入经络、脏腑、营卫、阴阳，则显经络脏腑、营卫阴阳之证，不知证虽显，而机则不停，且有进退流伏不一……如太阳阳明之脾约，乃病在太阳，其机先向太阴，而正阳阳明、少阳阳明，机亦如是也。伤寒脉浮而缓，手足自温，病系太阴，然不能发*，而七八日大便硬者，为阳明病；少阴之一身手足尽热，而为太阳病；厥阴呕而发热，为少阳病，此皆脏机向于腑，但从腑而不从脏治也。如太阳发热，头痛，脉反沉，身体疼痛；机向少阴，故当救其里；本太阳病，医反下之，因而腹痛者，乃太阳误下，而机陷太阴；妇人中风，发热恶寒，经水适来，七八日，热除身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语者，此皆腑机向脏，不治其腑，治其脏也……皆机留伏不行，机几乎息，故当随其机之流伏施治。正诸病在脏欲攻之，当随其所得而攻之也。惟邪入胃腑，无所复传之地，但治其本也。如此随机察证，则治病易已探囊矣……胸痹心痛，有肝脾肺肾之缓急，故随机各处一方。痰饮遍流脏腑，上下内外，所以随机设方而治。水气之繁，但随风寒虚实而治。疸证有三，随机虚实处方。杂证繁多，不能枚举……所以太阴、少阴、厥阴、太阳、少阳转入阳明，若实者，随机而攻之；其机向于他脏他腑，而无出入之门户，即当随机之和解……故仲景立汗吐下和温诸法，方计二百六十有二，合式其机，当用则用。然机虽转，而方则随其脏腑而定也。有一方能疗数病，或一经之病，而设数方，乃阐机之一动，则成一方；若三五数动，则三五数方，使人见机而立方疗病……后贤徒读其书，顺文注释，不能阐发微妙心髓，令业是道者，执法执方，全无变通，不识进退流动，故治疗不灵。后人刻舟求剑，每经每证，各立一方，所以治之多误……故业斯道，须以《金匮》《伤寒》，参悟圆融，得其进退流动之机，则治病如拾芥，方为深入仲景之堂。”
四川现代名老中医陈潮祖先生也独具慧眼，一针见血地指出：《伤寒论》“专论病机条文虽然较少，却又无一不以病机为其根据。”“《伤寒论》的全部内容，都是脏腑病机的具体体现。”“《金匮要略》也是以脏腑经络病机作为基础的。一切证候的产生，都是脏腑功能发生病理改变的反映，根据脏腑病机进行辨证，是本书的主要精神。”（陈潮祖.中医病机治法学.成都：四川科学技术出版社，.7～8.）
细心的读者可能会发现，即使是在有“方证”的条文中，有一些虽然有病机分析的“自注句”，但笔者也没有统计在内。比如被誉为“仲景群方之魁”的桂枝汤所首出的第12条：“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”对于此条，柯琴曾作过精辟的论述：“此为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也。凡头痛发热恶风恶寒，其脉浮而弱，汗自出者，不拘何经，不论中风、伤寒、杂病，咸得用此发汗。若妄汗妄下，而表不解者，仍当用此解肌肉。如所云头痛、发热、恶寒、恶风、鼻鸣干呕等病，但见一症即是，不必悉具，惟以脉弱自汗为主耳……今人凡遇发热，不论虚实，悉忌谷味，刊桂枝方者，俱消此法，是岂知仲景之心法乎？要知此方专治表虚，但能解肌，以发营中之汗，不能开皮毛之窍，以出卫分之邪。故汗不出者，是麻*症，脉浮紧者，是麻*脉，即不得与桂枝汤矣。然初起无汗，当用麻*发汗。如汗后复烦，即脉浮数者，不得再与麻*而更用桂枝。如汗后不解，与下后脉仍浮，气上冲，或下利止而身痛不休者，皆当用此解外。盖此时表虽不解，腠理已疏，邪不在皮毛而在肌肉。故脉证虽同麻*，而主治当属桂枝也。粗工妄谓桂枝汤专治中风一证，印定后人耳目，而所称中风者，又与此方不合，故置之不用。愚常以此汤治自汗、盗汗、虚虐、虚痢，随手而愈。因知仲景方通治百病，与后人分门证类，使无下手处者，可同年而语耶？”柯韵伯将桂枝汤的作用机制称为“滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗”。也就是说，只要患者的证状具有能体现“营卫不合”、“卫强营弱”病机的任何一个，则“不拘何经，不论中风、伤寒、杂病”，“但见一症即是，不必悉具”，皆可应用之。并进一步举例说：“汗后不解，与下后脉仍浮，气上冲，或下利止而身痛不休者，皆当用此解外。”其原因即在于“脉证虽同麻*，而主治当属桂枝也”。清楚地表明，临床应用桂枝汤的关键，是要通过对“脉证”——症状和体征的鉴别、辨析中，捕捉到能体现“营卫不合”、“卫强营弱”病机，而不是辨出什么“桂枝汤证”。
在《伤寒论》中，不论是头痛、发热、汗出、恶风、脉浮缓的太阳中风，“病人脏无他病”的“自汗出而不愈”的自汗病，还是太阴中风等等，皆可应用桂枝汤。故医界尝有“外病得之可以解肌和荣卫，内病得之可以化气调阴阳”之说。不难看出“外病”、“内病”，其证候当然有别，但只要其病机是“营卫不合”、“卫强营弱”，均可应用桂枝汤也。
不独《伤寒论》，《金匮要略》亦是病机分析的条文充斥其篇。现也节要引述如下：
《痉湿暍病脉证治第二》：“太阳病，其证备……此为痉，栝蒌桂枝汤主之。”“此名湿痹。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便……以丹田有热，胸上有寒。”“名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻*杏仁薏苡甘草汤。”“此以复月伤冷水，水行皮中所致也。一物瓜蒂汤主之。”
《百合狐惑阴阳*病脉证治第三》：“脓已成也，赤小豆当归散主之。”
《疟病脉证并治第四》：“此结为癥瘕，名曰疟母，急治之，宜鳖甲煎丸。”
《血痹虚劳病脉证并治第六》：“血痹，阴阳俱微……外证身体不仁，如风痹状，*芪桂枝五物汤主之。”“为清谷，亡血失精。”“虚劳里急……小建中汤主之。”
《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》：“所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷……属消渴。”“为肺痈，桔梗汤主之。”“此为肺胀”“心下有水”
《奔豚气病脉证治第八》：“气上冲胸。”
《胸痹心痛短气病脉证治第九》：“留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人汤亦主之。”“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。”
《腹满寒疝宿食病脉证治第十》：“此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”“此寒也，以温药下之，宜大*附子汤。”“寒气厥逆，赤丸主之。”“故知有宿食，大承气汤主之。”“此有宿食，下之愈，宜大承气汤。”“有宿食也，当下之，宜大承气汤。”
《五脏风寒积聚病脉证并治第十一》：“浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之。”“病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”
《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。”“心下有支饮故也，小半夏汤主之。”“此肠间有水气，已椒苈*丸主之。”“此水也，五苓散主之。”
《消渴小便不利淋病脉证并治第十三》：“名曰水逆，五苓散主之。”
《水气病脉证并治第十四》：“此亡津液，故令渴也，越婢加术汤主之。”“水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防已茯苓汤主之。”“水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。”“水饮所作，枳术汤主之。”
《*疸病脉证并治第十五》：“为谷疸，茵陈汤主之。”“此为女劳得之……因作黑疸。其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水也，腹满者难治，用硝矾散主之。”“此为表和里实，当下之，宜大*硝石汤。”
《惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治第十六》：“火邪者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”“此远血也，*土汤主之。”“心气不足……泻心汤主之。”
《呕吐哕下利病脉证治第十六》：“以病不尽故也，当下之，宜大承气汤。”“有燥屎也，小承气汤主之。”“为虚烦也，栀子豉汤主之。”“下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。”
《疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》：“此为腹内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。”“脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也。大*牡丹汤主之。”
《趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫病脉证治第十九》：“故有蛔虫……甘草粉蜜汤主之。”“此为脏寒……蛔厥者，乌梅丸主之。”
《妇人妊娠病脉证并治第二十》：“所以血不止者，其癥不去故也。当下其癥，桂枝获苓丸主之。”“所以然者，子藏开故也，当以附子汤温其藏。”“为胞阻，胶艾汤主之。”
《妇人产后病脉证治第二十一》：“此为胃实，大承气汤主之。”“此为腹中有干血着脐下，宜下瘀血汤主之；亦主经水不利。”
《妇人杂病脉证并治第二十二》：“此为热入血室。其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。”“此为热入血室，治之无犯胃气及上二焦，必自愈。”“此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之。”“此为热入血室，但头汗出，当刺期门，随其实而泻之，濈然汗出者愈。”“此病属带下……瘀血在少腹不去，何以知之？其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之。”“寒虚相搏，此名曰革，妇人则半产漏下，旋复花汤主之。”“此为水与血俱结在血室也，大*甘遂汤主之。”“此名转胞不得溺也。以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之。”
说仲景“辨××病脉证”辨出来的是病机，还有两个更有说服力的内证。
其一：在《金匮要略》中共有5条两方或三方并主的条文：
“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆枪心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。”
“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。”
“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。”
“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。”
“小便不利，蒲灰散主之，滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之。”
以上各条，是不是出现条文中所述的病、证——现在有人称其为“方证（症）”，随便应用哪一个方剂都可以呢？显然不是。而是必须分辨出它们究竟适合于哪一个方剂所对应的病机才行。如人参汤与枳实薤白桂枝汤的区别在于虚实；茯苓杏仁甘草汤与橘枳姜汤的鉴别在于病在肺还是在胃；苓桂术甘汤与肾气丸的分野在于外饮和内饮……
其二：在《金匮要略》中，肾气丸一主虚痨，二主痰饮，三主消渴，四主转胞。病、脉、证皆不相同，却一方可以治疗四病，根本原因，在于病机相同，岂有它哉？
最后，需要指出的是，所谓的“随证治之”，也绝不是简单地随证加减，而是要“知犯何逆，以法治之”。即随着病机而化裁。如“太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之；若微恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之”即清楚地标明了这一点。
探讨并还原《伤寒论》“辨××病脉证”的精神实质及本来面目，对我们今天的中医基础理论研究，特别是所谓的“证实质研究”，具有极为重要的意义。既然“辨××病脉证”辨出来的是病机，确定治疗措施的依据，在于针对病机，而不是通过辨别、分析病、脉（包括舌象）、证（即症状和体征）再“辨识为某种性质的证候，而确定其治疗”（任应秋.中医病理学概论.上海：上海卫生出版社，.30.）这样一个在逻辑上也说不通的谬论，那么当今学界孜孜以求的“证实质研究”中所谓的“证”显然是不存在的，而是转换成了研究“病机的实质”。但中医病机术语是以气、阴阳、五行等一些具有鲜明中国传统文化民族特色的概念与范畴为基础的，历史已经证明并将继续证明：用非民族性的实证方法去研究这些民族性概念和范畴的实质，只能证实并已部分证实了其非民族性层次的东西，而对其民族性的内容则是它不能证实，而且也是永远证实不了的。而且已有众多的迹象预示着“证实质研究”将成为科学史上的一个最大笑话——半个世纪以来，几代中医精英们竟然将一个实际上并不存在的“证”，作为中医实现现代化的突破口，无为地耗费了大量的人力、物力、财力，竟然三番五次地被列为国家“五年攻关计划”、“攀登计划”、“计划”、“计划”，岂不让世人笑掉大牙乎！
正在从事“证实质研究”的专家、学者，你认为如何？
病皆与方相应与方证对应无关
“病皆与方相应者乃服之”，语出《伤寒论》第条通脉四逆汤方后注。当今学界主张“方证对应”的一些学者认为，“将方证对应的论治理念与实践以文字形式记载下来的首见于张仲景《伤寒杂病论》，即‘病皆与方相应者乃服之’”。事实上，仲景此语与所谓的“方证对应”“方证相应”“方证相对”“方证相关”之间是没有丝毫瓜葛的。
见病知机是仲景著书的根本目的
程应旄在《伤寒论后条辨》中说：“古人作书大旨，多从《序》中提出……善读书者，未读古人书，先读古人《序》，从序法中读及全书，则微言大义，宛然在目。”
综观仲景《伤寒卒病论集》的序言，可知济世救弊是“宿尚方术”的张仲景写作《伤寒杂病论》的根本动机。当时的士大夫们普遍“不留神医药、精究方术”“但竞逐荣势”“唯名利是务”，一旦身染重病，或“钦望巫祝”，哀告苍天，束手待毙，或“委付凡医”，听其摆布，乱治至死。当时的医生也“不念思求经旨，以演其所知”——不去勤学苦钻前人的医著来丰富自己的知识，而是各自继承家传，墨守成规。加之自建安元年以来，在不到十年的时间里，“宗族素多，向余二百”的仲景家族“死亡者，三分有二，伤寒十居其七”。
对于自己“勤求古训，博采众方”写成的《伤寒杂病论》一书，张仲景谦逊地说：“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源，若能寻余所集，思过半矣。”对此，程应旄颇有体会：“见病知源，是全论中丹头；若能寻余所集，思过半矣，是全论中鼎灶；思求经旨，以演其所知，是全论中火候。要此火候足时，须要晓得此论是知医的渊源，从艰难中得之，不是行医的方技，以简便法取之者也。”
简单而直接地说，“见病知源”就是临证之时必须对病人所现出来的主、次症状（包括脉象），加以入细地搜集、归纳、鉴别、分析，由表及里，见微知著，寻找出疾病的根本与关键之处（扳机点）——病机，然后根据病机拟定治法，依法立方，随证遣药，进行治疗。而仲景时代的医生，诊治疾病却普遍不是这样的，“省疾问病，务在口给，相对斯须，便处汤药，按寸不及尺，握手不及足，人迎趺阳，三部不参，动数发息，不满五十，短期未知决诊，九候曾无仿佛，明堂阙庭，尽不见察”，指望这种“窥管而已”的诊病方法对病人做出正确的诊断和判别生死，“实为难矣”。
正是基于“感往昔之沦丧，伤横夭之莫救”及学习医学“自非才高识妙，岂能探其理致”的动机，仲景才写就了流传千古的《伤寒杂病论》。换言之，让医生“见病知源（病机）”是仲景著书的根本目的。
《伤寒论》辨的是病机
笔者曾撰文提出：《伤寒论》中的“证”皆指症状和体征而言，张仲景“辨××病脉证”辨出来的是病机，而不是什么“证”（《伤寒论》“辨某某病脉证”辨出来的到底是什么？国医论坛，年第2期）。
以与本文主旨密切相关的通脉四逆汤为例，《伤寒论》第条云：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。”很明显，本条病属“少阴”，脉为“脉微欲绝”或“脉不出”，证为“下利清谷”“手足厥逆，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛”，
通过辨病、辨脉、辨证，得出“里寒外热”的病机，方用通脉四逆汤。换言之，通脉四逆汤主治病证的病机特点，按照张仲景时代流行的术语是“里寒外热”，即“内真寒而外假热”（《伤寒论集注》），亦即“阴盛格阳之证”（《伤寒贯珠集》）。因为少阴阳气大衰，阴寒内盛，故见“下利清谷、手足厥逆、脉微欲绝”等里寒证；又因虚阳被阴寒之邪格拒于外，故又见“身反不恶寒”等外热证。
通脉四逆汤亦见于《伤寒论》第条，其文曰：“下利清谷，里寒外热，汗出而烦者，通脉四逆汤主之。”还见于《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》：“下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。”
可见，在仲景著作中凡三见的通脉四逆汤，尽管其所主治病证并不完全相同，但惜墨如金的医圣均有“里寒外热”这一我们今天看来仍然可以算作病机解释的术语。基于此，笔者认为，仲景“辨××病脉证”辨出来的是病机，而不是什么“证”。
“病皆与方相应”指病机相应
“病皆与方相应者乃服之”，见于通脉四逆汤方后注：“面色赤者，加葱九茎；腹中痛者，去葱，加芍药二两；呕者，加生姜二两；咽痛者，去芍药，加桔梗一两；利止脉不出者，去桔梗，加人参二两；病皆与方相应者乃服之。”
王子接《绛雪园古方选注》云：“通脉四逆，少阴格阳，面赤阳越欲亡，急用干姜、生附夺门而入，驱散阴霾；甘草监制姜、附烈性，留顿中宫，扶持太和元气；藉葱白入营通脉，庶可迎阳内返。推仲景之心，只取其脉通阳返，了无余义矣。至于腹痛加芍药，呕加生姜，咽痛加桔梗，利不止加人参，或涉太阴，或干阳明，或阴火僭上，或谷气不得，非格阳证中所必有者也，故仲景不列药品于主方之内，学者所当详审。”
李中梓《伤寒括要》云：“面赤者，加葱九茎，以通阳气；腹痛者，去葱加芍药，以和营气；呕者，加生姜，以散逆气；咽痛者，去芍药加桔梗，以散肺气；利止脉不出者，去桔梗加人参，以补肺气。”
张锡驹《伤寒直解》曰：“面赤者，虚阳泛上也，加葱白引阳气以下行；腹中痛者，脾络不和也，去葱加芍药以通脾络；呕者，胃气逆也，加生姜以宣逆气；咽痛者，少阴循经上逆也，去芍药之苦泄，加桔梗之升提；利止脉不出者，谷神内虚，脉无所生，去桔梗加人参以生脉。”
《医宗金鉴》曰：“面赤者，加葱以通格上之阳；腹痛者，加芍药以和在里之阴；呕逆者，加生姜以止呕；咽痛者，加桔梗以利咽；利止脉不出气少者，俱倍人参，以生元气而复脉也。”
可见，通脉四逆汤主要治疗以阳气大衰、阴寒内盛、格阳于外为病机特点的病证，但在不同的病人身上，又可以出现不同的兼证，为了使其与病人的具体病证更加吻合，临证使用时必须加减。正如徐灵胎在《伤寒论类方自序》中所说：“方之治病有定，而病之变迁不定，知其一定之治，随其病之千变万化，而应用不爽。”
具体到通脉四逆汤来说，如因阴盛格阳、虚阳上泛而伴有“面色赤”时，加葱白，以通阳并引导阳气下行；因寒邪在里、脾络不和而导致“腹中痛”时，去葱白，加芍药，以和营气、通脾络；因胃气上逆而出现“呕吐”时，加生姜，以散逆止呕。
仲景之所以在“加减法”之后又追加“病皆与方相应者乃服之”一句，意在谆谆告诫后人：临床处方选药必须符合病机，兼证不同，也应当根据不同的病机随证加减，务使诊治疾病的病机与方剂主治病证的病机相符合才可应用。
对此，清·沈明宗在《伤寒六经辨证治法·门人问答》中说：“仲景立汗、吐、下、和、温诸法，方计二百六十有二，合式其机，当用则用……使人见机而立方疗病……后人刻舟求剑，每经每证，各立一方，所以治之多误……故业斯道，须以《金匮》《伤寒》，参悟圆融，得其进退流动之机，则治病如拾芥，方为深入仲景之堂。”此之谓也。(山东中医药大学张效霞)
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