一例担心了一周的危险胸穿 [复制链接]

胸膜病灶

可以看到强化病灶位于穿刺区域，胸膜也有转移。强化意味着血供丰富，该病灶可能改变原有肋间动脉走行。按肋上缘进针仍有可能穿中肋间动脉或者穿通病灶，最坏的情况可能需要开胸止血，危及生命。

上周做了一例右肺小细胞肺癌晚期病人胸穿＋小导管引流出不凝固血性胸水。不同于常见的淡红色胸水，患者操作中做局麻时小针与穿刺针沿肋骨上缘负压进针突破胸腔后立即抽出淡*带血胸水，后胸水迅速彻底变为黑红色带泡沫。颜色与血液对比比动脉血深，与静脉血颜色相似，没有血液黏质感，不凝固。操作完第二天，护士诉穿刺局部皮肤新见一软性肿块，立即考虑两种原因。1.误中肋间动脉，高压动脉血冲入胸壁穿刺点薄弱环节导致血肿。2.导管于胸腔壁打折，这种可能几乎为零，胸水渗入穿刺点薄弱环节。比较好的是患者生命体征稳定，血压偏高。我把导管向外拉出1cm保证导管处于笔直状态，避免切面导致胸水渗入胸壁。第二天患者肿块消失。抽胸水时先出现一小段淡*色清亮胸水，后迅速再次变为深红色胸水，颜色与第1日一致。还是两种可能：1.胸水分层，水在上，血在下。2.抽吸胸水操作导致再次出血。第3日复查血常规HGB由变为g/L。我在想，有出血是肯定，但到底是血胸还是穿破了肋间动脉，如果是动脉血，颜色鲜红，压力大。可有皮下血肿，甚至会长时间从穿刺点溢出，血难止，病人生命体征会垮危机生命。静脉血，颜色如此时，经验看历来避来皮肤表面静脉后从未在胸穿中穿中静脉。5天后胸水深红色变为淡红色，顺利出院。

那么，有持续出血明确。本身就是血性胸水。颜色如静脉血，但有可能穿中动脉的血肿出现，但又有不能凝固的血胸表现。病人生命体征稳定。查看患者有胸膜转移，考虑是否可能穿透胸膜癌灶导致出血。

3天后放了一晚的引流袋虽然颜色较前淡很多，但比常见胸水黏稠，仍可以看到很多凝血块。

以上5种可能交织没有答案。

无论确切的原因是什么，新的经验就是，胸穿碰到有胸膜转移，胸膜增厚甚至有病灶的病人一定查看增强CT明确进针区域情况。在已有超声定位点的情况下，虽然有CT但没有办法参照CT辅助修正最佳穿刺点。用小针在探及到血性胸水，在无法确定是本身血性胸水，血胸还是穿中血管的情况下。尝试重新定位再探，力求明确出血性质，找到出血最小的点再进行下步操作。