《心动在线》栏目是医院心内科杨清教授团队与心在线合作推出的精品超声心动图专栏，由超声心动图室杜鑫、*灿亮主任负责，以典型或少见的超声心动图检查结果为切入点，结合病例进行分析，串联相关知识点，将超声心动图的诊断要点、标准及注意事项与广大读者分享，提高临床医生的超声诊断能力和水平。案例患者，男性，66岁，主因“间断心慌7年、加重4天”入院。既往高血压病史10余年，血压控制不理想。患者于入院前7年间断出现心慌，伴有出汗，自摸脉搏不齐，持续约20分钟后可自行缓解，无胸痛、胸闷等伴随症状。本次入院前4天再次出现心慌，持续约6小时不缓解，自测心率次/分，遂就诊于我院急诊。心电图示心房颤动伴快速心室率（心室率次/分）、不完全性右束支传导阻滞，予美托洛尔、胺碘酮等药物治疗后转复窦性心律，症状缓解，遂以阵发性心房颤动收入我科，拟择期行经导管射频消融术+左心耳封堵术。入院后完善术前检查，血常规、尿常规、凝血功能、肝功能、肾功能和甲状腺功能等实验室检查未见异常。经胸超声心动图提示左心房轻度增大（前后径39mm），其余心脏结构、功能未见异常；经食管超声心动图提示左心房及左心耳未见血栓。患者遂接受经导管射频消融术+左心耳封堵术。经右股静脉行房间隔穿刺后，对左右肺静脉进行环肺静脉电隔离术。导管消融术完成后行左心耳造影，测量其开口直径和深度后选择一枚左心耳封堵器进行封堵。左心耳封堵伞盘打开后患者突发心跳停止、意识丧失并伴有抽搐，立即给予胸外心脏按压、多巴胺升压、心室临时起搏，并紧急行经胸超声检查，发现右心室显著扩张，右室壁运动明显减弱，肺动脉收缩期前向血流速度显著减低（30cm/s），左室内径相对较小，余未见异常（图1~图4）。根据超声结果，高度怀疑急性肺栓塞，立即予静脉追加肝素IU。图1.二维胸骨旁左心室长轴切面显示右心室扩张伴室壁运动减弱，左心室内径相对较小，室间隔运动平坦，左心室后壁运动正常，未见心包积液。图2.二维胸骨旁左心室短轴切面显示右心室扩张伴室壁运动减弱，室间隔运动平坦，左心室小且呈“D”字征，室壁运动未见异常，未见心包积液。图3.二维四腔心切面显示右心室、右心房扩张，右室壁运动减弱，左心内径相对较小，未见心包积液。图4.脉冲波多普勒频谱显示肺动脉收缩期前向血流速度显著减低，约30cm/s。
约5分钟后患者心跳和意识恢复、血压上升，造影观察左心耳封堵器位置良好、无残余分流后释放了封堵器。之后行肺动脉造影提示左右肺动脉未见明显充盈缺损，行冠状动脉造影提示左回旋支动脉轻度狭窄，其余动脉未见明显狭窄。此时复查经胸超声，结果提示右心室回缩至正常大小，运动较前明显改善，肺动脉收缩期前向血流速度增快至80cm/s（图5~图8）。
图5.二维胸骨旁左心室长轴切面显示右心室大小回缩至正常，室间隔运动恢复正常，左心室大小正常、后壁运动正常。图6.二维胸骨旁左心室短轴切面显示左心室“D”字征消失，右心室及左心室大小和室壁运动正常。图7.二维四腔心切面显示右心室及左心室大小和室壁运动较前恢复正常。图8.脉冲波多普勒频谱显示肺动脉收缩期前向血流速度增快至80cm/s。患者一般状况稳定后行经食管超声检查，证实左心耳封堵器位置良好，无残余分流，遂结束操作，安返病房，患者2天后顺利出院。解析近些年，心房颤动的治疗进入到全新的微创介入治疗时代，医院开展经导管消融和左心耳封堵术。尽管这两种术式总体上来说比较安全，但术中也难免会发生一些意料不到的情况，如心脏穿孔、心包压塞、血胸、气胸、恶性心律失常、心肌梗死、心脏骤停或脑栓塞、脑出血等。一旦发生这些情况，如不及时识别和处理，就可能会导致严重的不良后果，甚至造成患者死亡。这些凶险的并发症简直就是导管室里的“噩梦”，其抢救过程必定惊心动魄，务必要争分夺秒。
本例患者在介入操作快结束时发生心脏骤停，幸亏超声及时发现其异常的心脏改变（右心扩张伴右心室室壁运动障碍，左心室“D”字征，肺动脉前向血流速度减低），综合分析并快速判读该患者急性肺栓塞可能性大，立即追加肝素加强抗凝治疗。所幸的是，经及时治疗后患者转危为安，肺动脉造影显示左右肺动脉内未见充盈缺损，提示血栓已经迅速溶解，随后超声也证实了病情的好转（右心大小和右心室室壁运动恢复正常，左心室“D”字征消失，肺动脉前向血流速度增快至正常水平）。
本病例的超声表现还需要与右心室心肌梗死进行鉴别。我们知道，右冠状动脉对右心室进行供血，而其又供应左心室的后间隔基底部和下后壁。本病例仅有右心室运动障碍，而无左心室下后壁运动障碍，单独的右心室大面积梗死在临床上几乎见不到，故本病例可以在第一时间排除心肌梗死，后续的冠脉造影结果也不支持。由于时间紧急，我们仅做了危急情况下的有限性心脏超声检诊。尽管没有测量肺动脉收缩压，但左心室的“D”字征已经足以说明右心室处于“高压”状态。
急性肺栓塞是一种主要表现为肺循环障碍的临床综合征，可由多种内源性和（或）外源性因素导致肺动脉及其分支发生栓塞。急性肺栓塞的超声直接征象：肺动脉主干或右心内探及低回声团块；间接征象：（1）肺动脉血流速度缓慢，（2）右心增大，（3）右室壁运动减弱，（4）室间隔运动异常、左心室“D”字征，（5）肺动脉高压，（6）肺动脉、下腔静脉增宽。
超声心动图检查可以辅助急性肺栓塞的诊断，评估大面积肺栓塞患者的血流动力学状态，测定肺动脉压力以及评估右室功能，对判断预后及评估治疗效果起到十分重要的作用。
聚焦心脏超声（FocusedCardiacUltrasound，FoCUS）是超声心动图的一种简化形式，即有限性心脏超声检诊，目前广泛应用于急诊、CCU、ICU、导管室和手术室，用于心血管危急重症情况的快速诊断。在紧急情况下，采用该检诊方法可快速评估左右心室大小和收缩功能、心脏容量状态、心包积液（压塞）和胸腔积液、气胸、急性瓣膜病变、急性主动脉夹层和心腔内占位病变等。
总之，超声医生要熟悉目前的心血管微创介入术式及术中可能发生的并发症，在紧急时刻要采用有限性心脏超声检诊，对重要阳性发现或阴性发现，一定要综合分析并快速给出诊断意见。
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专家简介
薛禹辰，医学硕士，医院心血管病中心超声心动图室工作，从事超声心动图临床检诊工作，擅长危重急症心血管疾病的超声诊断，经验丰富。杜鑫，医学博士，医院心血管病中心超声心动图室主任，主要从事心血管内科疾病及心脏超声的临床、教学与科研工作。曾赴英国牛津大学及帝国理工大学工作学习4年。曾任中华医学会心血管病学分会结构心脏病学组委员和天津市卫生局超声质量控制中心专家，现任中国超声医学工程学会超声心动图委员会常务委员、中国医师协会心血管内科医师分会超声心动图专业委员会委员、中国医疗保健国际交流促进会超声医学分会超声造影培训部专家、天津市心脏学会心脏影像专业组副主任委员、卫生部海峡两岸医药卫生交流协会超声医学专家委员会青年委员、天津市心脏学会理事、天津市超声医学工程学会理事、天津市医师协会超声科医师分会委员、天津市中西医结合医学影像学会青年主任委员、滨海浆细胞疾病多学科协作联盟影像学组组长。兼任EHJ中文版和JACC中文版青年编委，国际心脏病杂志和天津医药特邀审稿人，发表多篇SCI及中文核心期刊论著，主译1部著作《超声心动图诊断的解剖学基础与临床》，并参编多部著作。心在线专业平台专家打造编辑王雪萍┆美编柴明霞┆制版张小珍预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
