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4活血化瘀
《素问?阴阳应象大论》[1]曰：”定其血气，各守其乡。血实宜决之，气虚宜掣引之”。因心血瘀阻之胸痹心痛，当活血化瘀，破血逐瘀，通则不痛。《肘后备急方》治卒患胸痹痛方篇记载“下韭根五斤，捣，绞取汁，饮之愈”[7]。韭根大补命火且去瘀血。唐代孙思邈《备急千金要方》治寒气卒客于五脏六腑中则发心痛方，运用大*，*箭羽，柴芩芍等11味[14]。方中大*，*箭羽可破血逐瘀，下诸老血留结。心血瘀阻病机有邪热、痰湿痹阻、失血、寒凝、气滞和气虚等诸多因素，有虚实之分，治疗当配合清热滋阴养血、祛痰、温经通脉、行气、益气、甚至补血活血并用等等。《金匮要略》曰：”热之所过，血为之凝滞”[2]。明代张介宾《景岳全书》曰“血有蓄而结者，宜破之逐之。以桃仁、红花、苏木、玄胡、三棱、莪术、五灵脂、大*、芒硝之属”。又曰“血有虚而滞者，宜补之活之。以当归、牛膝、川芎、熟地、醇酒之属。血有寒滞不化及火不归原者，宜温之。以肉桂、附子、干姜、姜汁之属”。又曰：“血必由气，气行则血行，故凡欲治血，则或攻或补皆当以调气为先”[15]。即是本型的综合治疗。
《证治准绳》[16]曰：“治心痛，但忍气则发者。死血作痛……壮人用桃仁承气汤下，弱人用归尾、川芎、牡丹皮、苏木、红花、玄胡索、桂心、桃仁泥、赤曲、番降香、通草、大麦芽、穿山甲之属……或失笑散”。强调大剂量的桃仁、红花、降香、失笑散等活血化瘀药物治疗死血心痛。王清任《医林改错》[17]盛传至今的五逐瘀汤之血府逐瘀汤，活血化瘀，通络止痛，针对“忽然胸疼”，心血瘀阻型胸痹心痛疗效甚好，补伤寒瓜蒌薤白之遗，为活血化瘀疗心痛之代表方剂。陈修园《时方歌括》用丹参饮治疗心痛、胃胺诸痛，方含丹参、檀香、砂仁3味，药简力专[18]。
津血同源，痰瘀同属阴，汁沫与血相搏，气血运行不畅，易于交结合而致病，是胸痹心痛的一种常见情况。早在《金匮要略》的瓜蒌薤白类汤中，使用白酒，白酒通阳宣痹，活血化瘀，加之瓜蒌薤白半夏类祛痰药物，可谓痰瘀同治之始。继之，清代曹仁伯《继志堂医案?痹气门》记载“胸痛彻背，是名胸痹，痹者胸阳不旷……且有瘀血，交阻膈间。方用全瓜蒌、薤白、桃仁、红花”，是痰瘀同治治疗胸痹心痛的经典运用[4]。
5调气通滞
运血者，即是气，气行则血行，气塞不通，则血塞不流，在心胸则发胸痹心痛。故凡欲治气血，或攻或补皆当以调气为先。
《金匮要略》[2]曰：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之;橘枳姜汤亦主之”。诸方采用理气法治疗胸痹。较之二方，茯苓杏仁甘草汤治疗偏于饮邪，橘枳姜汤则偏于气滞。《太平圣惠方》中大剂量治疗胸痹心痛的方剂均有青皮、枳壳、木香、柴胡、陈皮之品，理气通滞。七情除喜之气能散于外，余皆令肝郁而心痛。故疗此，当疏肝行气[19]。朱震亨《丹溪心法?心脾痛》文曰：“一人脉涩，心脾常痛。白术、半夏、苍术、枳实、神曲、香附、茯苓、川芎”[20]，极具其六郁篇所创越鞠丸之意，行气舒瘀。正所谓“气血冲和，万病不生。一有怫郁，诸病生焉”[20]。《证治准绳》文曰：“气攻刺而痛，宜加味七气汤、沉香降气散、正气天香散。治心痛，但忍气则发者”6]。气机塞郁，心脉瘀阻所致胸痹心痛之证，用行气活血类药，使一身之气周流，胸中大气一转，其久病驳劣之气始散，血脉通畅无阻，痹痛之症可消也。
6益气养阴
气虚而运血无力，阴血虚而生瘀血，心血滞塞难行，此乃虚痛。活血化瘀法可去瘀血之标，而气阴两虚之本犹在，病症必将反复，且活血化瘀法恐愈伤气阴，益气养阴乃治疗此症型胸痹心痛之根本原则，或可通补兼施。
《伤寒杂病论》曰：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”1]。方中重用炙甘草，合人参、大枣补益中气，以滋气血生化之源，以复脉之本;生地*、麦冬、阿胶、麻仁养心阴，补心血，充血脉;加桂枝、甘草辛甘化阳，宣阳化阴;加清酒振奋阳气，此方阴阳并补，滋阴养血，通阳复脉。《金匮要略》[2]曰“胸痹心中痞……枳实薤白桂枝汤主之;人参汤亦主之”。此方人参、甘草、白术、干姜，简短四药，补益中气，气足则气机运行无恙，真气流转，人体乃康。易水学派创始人张元素《医学启源?药类法象篇十七》文曰：“麦门冬，气寒，味微苦甘，治肺中伏火，脉气欲绝，加五味子、人参二味，为生脉散，补肺中元气不足须用之”。此方益气养阴，生津止渴，气充脉复，保肺清心，为其弟子东垣所推崇，东垣在《内外伤辨》曰：“故以人参之甘补气，麦门冬苦寒泻热，补水之源，五味子之酸，清肃燥金，名曰生脉散”。是故有云，五月常服五味子，以补五脏之气。生脉散常与人参养荣汤合用，治疗气阴两虚之胸痹心痛及其他疾患，脉结代者，予炙甘草汤，上诸方均为代表方。
此外，治疗气阴两虚的常用方剂还有《内外伤辨惑论》之当归补血汤，当归芍药散、三参饮、归脾汤、《医方集解》养心汤等。《医门法律》文曰：“心痛者脉必伏，以心主脉，不胜其痛，脉自伏也。不可因其脉伏神乱，骇为心虚，而用地*、白术补之。盖邪得温药则散，加泥药即不散，不可不慎之也。温散之后，可阴阳平补之”]。嘉言提出先温散寒饮等邪，继补之以地*及白术等益气养阴药，为临床益气养阴需慎思之处。
7滋心肾之阴
肾内藏真阴，五脏六腑之阴阳均赖肾阴、肾阳之资助和生发。张景岳云“心本乎肾，所以上不安者，未有不由乎下，心气虚者，未有不由乎精。”若肾精亏损，则心脉失养，不荣则心痛。正如《素问?脏气法时论》文曰：“肾病者……虚则胸中痛”[1]。《景岳全书》针对心肾阴虚证型创立了左归丸，左归饮。双方均有熟地*、山茱萸、枸杞子、山药。左归丸加菟丝子、怀牛膝、龟板胶、鹿角胶。左归饮加茯苓、甘草。两方均能滋阴补肾。可谓“善补阳者，于阴中求阳，阳得阴助，生化无穷;善补阴者，于阳中求阴，阴得阳升，泉源不竭”。龟板胶、鹿角胶合用，正是此意。二方育阴潜阳而峻补精血，为治疗真阴不足诸症之常用方剂。
薛己在《校注妇人良方》中附方天王补心丹，文曰：“宁心保神，益血固精，壮力强志，令人不忘……育养心神”。天王补心丹[22]源流已久，有十多个版本。明代医家李中梓在《摄生秘剖》中记载版本与薛己附方一致，生地为君，入血分，又入手少阴;酸枣仁、远志、柏子仁，养心神；当归、丹参、玄参，生心血。二冬助津液，五味子收其耗散。朱砂为衣，赤色入心，同气相求。此方滋阴降火，交通心肾，安心养神，亦常治疗水火不交之失眠。后世常用此方合交泰丸或阴阳双补炙甘草汤等化裁治疗心肾阴虚型胸痹心痛及他患。《韩氏医通》交泰丸[23]方用*连为君，肉桂少许，制心火，扶肾阳，水火既济，即交泰之意，乃阴虚火旺良方。亦有《重订广温热论》心肾交泰汤，此方为交泰丸加滋阴养血之北沙参、细生地、麦冬、归身、生白芍，安神之茯神、远志组成。滋益肾水真阴，镇伏心火大热。心本乎肾，肾病往往累及心，治疗当溯本求源。
8补益心阳
《素问?生气通天论》曰“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰”[1]。心为阳脏，治心病贵在温通。心阳衰，心脉运行不利，且邪易乘之。如《医门法律》文曰：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之”]。治疗此型胸痹心痛，当温通心脉，振奋心阳。
《圣济总录》参附汤由人参、附子、青黛组成。补后天之气，无如人参;补先天之气，无如附子，此参附汤之所由立也，二药相须，顷刻生阳于命门之内，回阳益气救脱。张介宾《景岳全书》之右归饮，药物组成为熟地、山药、山茱萸、枸杞、甘草、杜仲、肉桂、制附子。肉桂、制附子为温阳经典药对，壮命门之火，且《药性论》记载，肉桂可治九种心痛。临床常用参附汤合右归饮加减治疗此型胸痹心痛，若伴肾阳虚衰，阳虚不制水者，予真武汤。纵观上数方，均有附子，附子为“回阳救逆第一要药”，仲景治疗胸痹心痛温通方剂乌头赤石脂丸、九痛丸亦均有此药。
历代治疗此型方剂众多，《外台秘要》蜀椒汤，茱萸丸，小草丸3方均用附子、干姜，阳虚有大寒用为佳，《备急千金药方》细辛散，褽背散通阳止痛兼理气化痰。明代周子幹《慎斋遗书》之八味丸，用川椒壮心阳，上方均为此型临床治疗之妙药[24]。
9结语
胸痹心痛作为内科体系一重要病证，其由来甚久。历代医家穷其行医经验，轻推细敲，辨证论治，不断丰富胸痹心痛的内涵，推陈出新，理论不断完善。此病治法方药经临床千锤百炼，后世医家遵古循今，保留而来，实为珍贵。笔者梳理本病主要治法脉络整理成文，供今之医者参考，诚望斧正。
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