栏目简介
彤心飞传是“心在线”与医院心脏科刘彤教授、郑州医院心内科谷云飞教授合作推出的一档深度资讯新专栏。将由刘彤教授从JACC、Circulation、EHJ、NEJM、JAMA、Lancet等国际权威杂志提供的海量信息中，每周精选出一篇最贴合国内临床现状、最能满足国内心脏科医生需求、最有指导意义、极富争议性等热点话题，由谷云飞教授整理文献资料，传达出最准确的关键点，再由刘彤教授给出精彩点评。在这里，你还可以听到谷云飞教授和刘彤教授的声音，绝对堪称美妙的享受哦。
直立性低血压（OH）是一种常见的临床综合征，与跌倒、冠状动脉疾病、卒中和死亡等临床不良后果相关[1-3]。短时间OH可以导致患者出现头晕、视物模糊、乏力、注意力不集中等症状[4]，可能会影响患者的健康状况。目前还不能确定OH与远期不良预后相关。同时，OH是否能反映某些自主神经紊乱或其他原发疾病（如心力衰竭、糖尿病）或者神经退行性变（如帕金森病），尚不得而知。因此，尽早准确识别临床中有意义的OH，对于指导患者的治疗，预防各类OH引发的不良临床后果具有重大意义。
目前，国际指南推荐的OH诊断标准为体位由卧位变成立位后3分钟，收缩压（SBP）下降20mmHg，或舒张压（DBP）下降10mmHg[5,6]。目前尚不明确直立体位变化后不同时间节点血压测量对于OH诊断的影响及其预后价值。
早期vs.晚期直立位血压测量
近日，《美国医学会杂志?内科学子刊》（JAMAinternalMedicine）发表了一项前瞻性队列研究[7]，入选ARIC大样本社区中年人群，平均随访23年，试图揭示不同血压测量时间点对OH的诊断价值以及患者远期临床不良事件的影响。该研究旨在评估直立体位早期及晚期血压测量与患者直立位头晕症状的相关性，评价早期、晚期血压测量与远期临床事件（如跌倒、骨折、晕厥、车祸和全因死亡）的相关性。
研究共入选例患者，均在平卧20分钟后测量SBP和DBP，然后在变换直立体位后的1~2分钟内接受5次血压测量。血压测量采用DinamapSX示波装置，较手动测量更易固定测量时间。装置设定为记录直立位2分钟内至少5次血压，OH诊断标准以目前指南为准。统计分析中的协变量包括年龄、性别、种族、心律、心衰、药物服用情况等。
患者基线特征见图1，平均年龄54岁，54%为女性，例（10%）患者存在既往直立体位头晕病史。第1次至第5次血压测量的平均时间分别为28秒、52.6秒、76.4秒、秒和秒。由卧位到直立位SBP下降最明显出现在第2次血压测量时，同时该次测量时DBP增加幅度最小。
图1.患者基线特征。
研究发现，体位改变时血压下降越多，既往头晕发作史的比例就越高，尤其在第1次测量血压时（图2）。此外，以第1次血压测量值诊断OH与既往头晕症状的相关性最高（OR=1.49，95%CI1.18~1.89），远期随访中骨折、晕厥、死亡的发生率最高（分别为18.9、17和31.4/0人年）；以第2次血压测量值诊断OH时，发生跌倒和车祸的比例最高（分别为13.2和2.5/0人年）。
校正各种危险因素后，第1次血压测量与跌倒、骨折、晕厥和死亡的相关性最强，其HR值分别为1.22、1.16、1.40和1.36；体位改变1分钟后进行血压测量与头晕发生无相关性，且与长期临床不良事件无相关性。
图2.不同血压测量时间点作为OH诊断标准时，既往头晕史的发生比例。
图3.不同血压测量时间点作为OH诊断标准时与既往头晕症状的相关性。
图4.校正不同危险因素后不同测量时间点患者临床事件的发生率。
与既往指南推荐的3分钟血压测量相比，直立体位早期（1分钟内）血压测量与患者头晕症状的相关性最高，且可以预测患者远期不良临床事件，提示我们对于OH诊断，血压测量应在直立位1分钟内进行。
刘彤教授点评
OH是临床上常见的一种综合征，多见于老年人、糖尿病或自主神经功能障碍患者。其可能的发生机制为站立时血液存于内脏和下肢循环过多，静脉回心血量下降，导致心输出量减少，血压下降。其常见病因为神经性、药物性和脱水三种。
年美国自主神经学会和美国神经学会的联合专家共识将OH定义为，患者从平卧位变为直立位的3分钟内，收缩压下降≥20mmHg或舒张压下降≥10mmHg。在年的指南更新中增加了，3分钟内持续性收缩压下降≥20mmHg或舒张压下降≥10mmHg。
年美国晕厥指南又将OH分成四种类型：（1）即刻OH：站立15秒内血压短暂性下降，伴先兆晕厥或晕厥；（2）传统OH：站立3分钟内，收缩压持续下降≥20mmHg或舒张压下降≥10mmHg；（3）迟发性OH：患者站立＞3分钟，血压持续下降≥20mmHg（或仰卧位高血压患者血压下降≥30mmHg），或舒张压下降≥10mmHg，血压逐渐下降；（4）神经源性OH：OH的一种亚型，由自主神经功能障碍引起，而不仅仅由环境诱发。
本研究入选了ARIC前瞻性队列研究共1万余名中年人，随访23年，发现直立体位1分钟内血压测量值与患者头晕症状的相关性最高，且与患者远期不良临床事件具有相关性，提示我们对于OH诊断，血压测量时间点应在直立位1分钟内进行。
不过，我们应该注意到，部分患者较明显的血压下降和头晕症状可能出现在直立体位3分钟后，即迟发性OH，这些患者在1分钟内测量血压是无法诊断的。
鉴于OH和患者不良预后密切相关，临床上应对有眩晕、头晕、晕厥症状的患者进行直立位血压测定，早诊断、早治疗，最大程度地避免患者跌倒、骨折、晕厥，改善患者的远期预后。美国指南中OH的治疗建议如下图所示。
图5.OH的治疗建议（引自年ACC/AHA/HRS晕厥诊断与处理指南中文版）。
?专家简介
刘彤，医院心脏科主任医师，副教授，天津心脏病学研究所心房颤动诊疗中心副主任。美国Cedars-Sinai医学中心医学博士/博士后，天津医科大学博士生导师。主要从事心脏起搏与射频消融、心房颤动的基础和临床研究。现任中华医学会心脏起搏与电生理分会青年委员、中华医学会心脏起搏与电生理分会房颤工作组委员、中国心电学会委员、中国医师协会心力衰竭专业委员会青委会常务委员、中国心力衰竭学会常务委员兼秘书、中国心脏联盟晕厥学会委员。承担国家自然科学基金项目3项，获天津市科技进步奖2项，在JACC等SCI杂志发表第一作者及通讯作者论文60余篇，主编及主译英文专著各1部，副主编专著2部。
谷云飞，郑州医院心内科副主任，副主任医师，现任中国医师协会心脏重症委员会青年委员、中国老年保健医学研究会老年心血管分会青年常务委员、中国医促会心律与心电分会网络心电学组副主任委员、海医会心脏重症委员会河南分会秘书、河南省心电生理与起搏分会射频消融学组委员、河南省生物医学工程学会介入分会委员、河南省卒中学会心律失常房颤委员会委员，《实用心电学杂志》、《医师在线》杂志编委，洛阳心脏网、循环在线
