余振球现场教学查房
年2月26日，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院（贵医附院）高血压科主任余振球教授，医院心内科进行教学查房。
一、病历资料唐余飞汇报病例
患者，男，56岁，因“发现血压升高5年，加重伴头昏1天”入院。省中心第五批短期进修学习班学员、医院心内科骨干医生唐余飞汇报病例如下：
1、病史
现病史：5年前体检时测血压/mmHg，之前无发热、咳嗽、咽痛，当时无头痛、头昏、恶心、呕吐、肢体乏力、麻木等不适，夜尿0次，自行口服降压药物治疗(具体不详)，后监测血压在-/90-mmHg。
1天前，患者无明显诱因出现头昏，呈阵发性发作，转头、改变体位时头昏无明显加重，时感胸闷，无头痛、恶心、呕吐、眩晕、耳鸣、黑朦，无口角歪斜、肢体乏力，无胸痛、心慌等。在家自测血压/mmHg，医院行头颅CT未见异常，予“硝苯地平缓释片”、“厄贝沙坦”等口服，血压逐渐下降至/90mmHg，但仍有头昏。为求治疗到我院。门诊以“高血压3级”收住院。病来精神欠佳，饮食、睡眠尚可，大小便如常。近期体重无明显增减。
个人史：吸烟30余年，每日20支，戒烟1年，无饮酒史。
2、入院体查
BP/90mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动最强点位于左第5肋间锁骨中线内0.5CM，心界叩诊不大，心率83次/分，律齐，心音可，未闻及明显病理性杂音。腹部饱满，触软，腹部无明显压痛及反跳痛。双下肢无浮肿。
3、辅助检查
血常规：未见异常。
尿液常规：未见异常。
血生化：尿酸umol/Lt，同型半胱氨酸20.5umol/Lt，肝功能、肾功能、电解质、肌钙蛋白、C反应蛋白、BNP均未见异常。
甲状腺功能：结果正常。
心电图
心脏超声：左房33mm，左室44mm，室间隔10mm，左室后壁厚度10mm，EF55%，提示：左心房增大，肺动脉瓣轻度反流，左心舒张功能轻度减低。
颈动脉超声：右侧颈总动脉中段及远段斑块形成，左侧颈总动脉内中膜增厚，双肾动脉血流参数未见异常。
肾动脉彩超：双侧肾动脉未见异常。
泌尿系彩超回示：1、双肾小结石，2、前列腺增大(前列腺上下径45mm，前后径33mm，左右径50mm。)。膀胱残余尿量测定回示：膀胱残余尿量15m1。
24小时动态血压：白天血压平均值：/72mmHg最大值：/94mmHg，最小值：90/50mmHg，夜晚血压平均值：/68mmHg最大值：/86mmHg，最小值：/54mmHg，夜间血压下降率：5.2%。
胸片未见异常。
头颅CT（医院）：未见明显异常。
肾上腺CT：1、考虑右侧肾上腺增生，请结合临床及相关检查。2、右肾多发小结石征象；双侧肾周少许渗出灶、感染可能，请结合临床考虑。3、肝右叶小低密度灶、囊肿可能，请结合临床及相关检查考虑。4、胸、腰椎退行性变。
4、诊断
1）高血压3级很高危
2）脑动脉供血不足
3）高酸血症
4）高同型半胱氨酸血症
5、治疗
非洛地平5mg每天一次
厄贝沙坦mg每天一次
琥珀酸美托洛尔23.75mg每天一次
阿司匹林mg每天一次
阿托伐他汀20mg每晚一次
苯溴马隆50mg每天一次
非那雄胺5mg每天一次
二、教授查房余振球教学查房1、点评
1）唐余飞医师的病史汇报，是以交流的形式，很自然，因为该患者目前没有急性心血管疾病的证据，药物就是没有上，这样对查原因、判断情况非常重要。
2）病历上没有患者年轻时的血压情况、血糖情况，但汇报的时候补充了。
3）按高血压的讨论还是这些东西，从高血压角度，按照顺序汇报就是说清楚了，以后下去做检查指导工作要发现问题立即调整。
4）患者现在存在的问题，第一，患者的贫血是怎么回事，一定要给问清楚；第二，患者上3层憋喘到底有没有冠心病，动态心电图做了没有，对于气喘的患者，如果马上吃药，证据发现不了，但不吃药，患者的症状得不到改善，存在安全问题，最有用方法是入院后马上做动态心电图。
2、核实补充病史
余振球问：你多大了？
患者答：56岁
余振球问：上初中、高中时量过血压没有？
患者答：没测过。35岁测血压/-mmHg。
（患者是一测血压就高了，高血压病程至少21年。5年高血压变21年，说明前16年都没有治疗，这时候就要想到患者得心血管疾病是情理之中的。高血压原因的鉴别诊断，要从30-35岁之间来问。）
余振球问：你这么胖有多久了？
患者答：从20岁就是这样了。
余振球问：抽烟吗？
患者答：很少。
余振球问：喝酒吗？
患者答：爱喝酒，大概每天1斤
余振球问：盐吃的多吗？
患者答：盐重
（原发性高血压危险因素都有了。）
余振球问：20、30岁时起夜吗？
患者答：起1次。
余振球问：那时候发热、感冒有没有？
患者答：很少。
余振球问：那时候腿软、乏力有没有？
患者答：以前没有，现在有。
（炎症性高血压、内分泌性高血压相关症状未问出。乏力出现早要考虑低血钾、原醛等内分泌性疾病，出现晚要考虑心脏疾病。）
余振球问：这10年来吃过降压药没有？
患者答：吃了一段时间后没吃了。
余振球问：吃的时间长还是停药时间长？
患者答：吃药时间长。
余振球问：吃的什么药？
患者答：记不清了，是一天一次的。
余振球问：吃了药后降到多少？
患者答：没降多少。
（所以他虽然在治疗，但未达到有效治疗。）
余振球问：糖尿病有多少年了？
患者答：有十一、二年。
余振球问：吃的什么降糖药？
患者答：二甲双胍。
余振球问：现在晚上起夜几次？白天小便几次？
患者答：晚上4、5次，白天5、6次。
（早期夜尿增多要考虑原醛症等继发性高血压，是因为醛固酮白天分泌多，保纳保水排钾，夜间醛固酮分泌少，尿液生成多。晚期夜尿增多考虑肾功能损害，由于人站立时肾脏血液供应少，所以白天尿少，到晚上身体平躺后肾脏血供增加，所以夜尿增多。）
余振球问：四肢活动怎么样？有力气吗？
患者答：就是关节伸不直，力气还可以。
余振球问：胸闷、胸痛有没有？能上几层楼？
患者答：有胸痛，我住3楼，最多就上3层，会气喘，到家后1-2分钟后缓解。
余振球问：这种情况多久了？
患者答：有5、6年了。
余振球问：胸痛是怎么样的？
患者答：也是这几年出现的，左胸部跳痛，每次间断半小时，现在坐着也有。
余振球问：你贫血是什么时候开始的？
患者答：医院住院输了3个血，当时是医院发现贫血，之后转院到的省医输血了。
余振球问：现在的血色素是多少？
管床医生：现在血红蛋白是g/L
（患者血常规提示是小细胞性贫血，要除外营养不良。）
余振球问：你平时吃饭好不好？大便成形吗？
患者答：吃饭正常的，大便成形的。
3、讲解知识点
高血压与糖尿病的关系有4种：
①并列关系，喝酒多、盐多、肥胖等不健康生活方式，导致糖尿病与高血压同时存在，如代谢综合征等。
②因果关系，糖尿病时间长了，外周动脉粥样硬化、糖尿病肾损害，导致高血压。
③表现关系，一些内分泌性疾病使患者既有高血压也有糖尿病，如库欣综合征等。
④没有关系。
该患者属于第一种，是代谢综合征。
余振球指出，要把患者的贫血查清楚，很多降压药对血液成分有影响，如果贫血搞不清楚，他使用药物降压就比较困难，有干扰。对这类患者，一定要查清楚，给患者建立信心。
糖尿病、代谢综合征，强调ACEI/ARB的应用。有的钙拮抗剂对白细胞都有影响，ACEI/ARB对造血系统有抑制得不良反应。对有血液系统疾病的患者来说，β受体阻滞剂、利尿剂、α受体阻滞剂影响相对较小。
患者诊断冠心病心绞痛是明确的，结合患者心血管疾病危险因素多，合并糖尿病，医院，找经验丰富的介入手术医生，避免多次造影检查、治疗，将造影剂肾功能损害风险降至最低。
降压治疗的目的就是预防靶器官损害，防治心血管疾病的发生，延缓心血管疾病的进展，延长寿命、提升生活质量。
贵州省高血压诊疗中心第十四批短期进修学习班学员镇宁布依医院心内科医生杨灿预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
