第十三章危重症患者评估与系统功能监测第一节危重症患者的评估一、病情危重程度的评估：如急性生理与慢性健康评分（急性生理评分、慢性健康状况评分、年龄评分三部分组成）评分范围为领导71分，得分越高，患者病情危重程度越重。
二、意识障碍的评估（一）昏迷的评估：icu最常使用的昏迷评估方法为格拉斯哥昏迷评分（GSC），包括运动能力、语言能力、语言能力三方面。总分为15分，分值越高，提示意识状态越好。13—14分为轻度障碍；9—12分为中度障碍；3—8分为重度障碍。（二）谵妄的评估：目前ICU常用的谵妄评估量表为ICU意识模糊评估法（CAM—ICU）
三、疼痛的评估患者的主诉是疼痛评估的金指标，通过主诉进行疼痛评估方法有脸谱法、数字评分法等。不能对疼痛进行主观表达，可用重症监护疼痛观察工具（CPOT）来进行疼痛评估。总分为0—8分，分值越高，疼痛程度越高。
四、营养风险的评估危重症营养风险评分（NUTRIC）是目前最佳的危重症患者营养评分系统。当NUTRIC评分=5分时说明患者存在营养风险。
五、镇静的评估目前ICU常用的镇静评估工具有Ramsay评分、Richmond烦躁—镇静评分（RASS）等。RASS，是目前评估ICU成年患者镇静深度最可靠的评估工具，RASS的评分范围为-5—+4分，最佳镇静目标为-2—0分。
六、护理风险的评估（一）深静脉血栓风险的评估静脉血栓栓塞症（VTE）风险评估工具为患者的VTE危险分层提供评估标准。（二）压疮风险评估目前ICU常用的压疮风险评估工具有：Braden量表、Cubbin和Jackson量表、Norton量表、Waterlow压疮危险因素评估量表。
第二节心血管系统功能监测
一、无创监测（一）无创血流动力学监测1.无创动脉血压监测2.无创心排血量监测：心排血量（CO）是指一侧心室每分钟射出的血液总量，正常值为4—8L/分（二）心电图监测：心电示波监测是ICU最常用的心电图检测方法。
二、有创监测（一）有创动脉血压监测禁忌症：出血倾向、局部感染、侧支循环差、Allen实验阳性。测量方法：测量前应对压力测量仪进行校零，换能器应置于第四肋间腋中线水平位置相当于右心房水平。并发症的防治：最常见的并发症是血栓形成或栓塞，严重时可引起肢体缺血。（二）中心静脉压监测正常值：5—12厘米水柱中心静脉穿刺置管与测压：中心静脉穿刺后静脉导管通过三通一端与测压装置连接进行测压，另一端可连接输液器。注意换能器或简易测压装置的零点应置于第四肋间腋中线水平。并发症的防治：可出现气栓、血栓、气胸、血胸、神经损伤等并发症。
第三节呼吸系统功能监测
一、呼吸运动监测
呼吸频率：正常成人为10—18次/分；八岁儿童约为18次/分；一岁为25次/分；新生儿为40次/分。呼吸幅度：一般男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。呼吸周期的吸呼比：正常吸呼比为1/1.5～2常见的异常呼吸类型：哮喘性呼吸：呼气大于吸气时间，并有哮鸣音紧促式呼吸：呼吸运动浅处而带有弹性深浅不规则呼吸：以深浅不规则的方式进行呼吸叹息式呼吸：呼吸呈叹息状蝉鸣样呼吸：空气吸入发生困难使患者在吸气时发生高音调啼鸣音鼾声呼吸：在呼吸期间可闻及大水泡音点头式呼吸：在吸气时下颏向上移动，而在呼气时，下颏重返原位，类似点头样潮式呼吸：是一种交替出现的阵发性的急促深呼吸及此后出现的一段呼吸暂停。
二、呼吸容量监测潮气量：是呼吸容量中最常用的测定项目之一，正常值为8—12ml/kg，平均约为10ml/kg，男性略大于女性。分钟通气量：是肺通气功能最常用的测定指标之一，正常值为6—8L/min，成人＞10—12L/min常提示通气过度，＜3—4L/min提示通气不足。生理无效腔容积：生理无效腔容积与潮气量的比值，反映通气的效率，正常值为0.2—0.35。肺泡通气量：正常值为4.2L/min分，它反应真正的气体交换量。
三、呼气末二氧化碳监测呼气末二氧化碳监测的临床意义：1.判断通气功能：呼气末二氧化碳正常值是35—45mmHg。反映循环功能：随着肺血流量减少而降低。3.判断人工气道的位置与畅通情况：误入食管时会突然降低接近于零；发生梗阻时与气道压力均升高。
四、脉搏血氧饱和度监测：正常值为96%—%
五、动脉血气分析监测动脉血氧分压：正常人约为80—mmHg分度：60～80mmHg提示轻度缺氧；40～60mmHg提示中度缺氧；20～40mmHg提示重度缺氧。动脉血氧饱和度：正常值为百分之96%—%动脉血氧含量：正常值为16—20ml/dl。动脉血二氧化碳分压：是反映通气状态和酸碱平衡的重要指标。正常值为35—45mmHg，降低表示肺泡通气过度；增高表示肺泡通气不足，出现高碳酸血症。动脉血二氧化碳分压是诊断二型呼吸衰竭的必备条件。二氧化碳总量：是指存在于血浆中，一切形式二氧化碳的总和，正常值为28—35mmol/L。
第四节神经系统功能监测一、神经系统体征动态检查：神经系统的体征主要包括意识状态、眼部体、征神经反射、肌张力和运动功能等。意识状态是神经系统功能监测时最常用、最简单、最直观的检查项目。
二、颅内压监测（ICP）颅内压分级：ICP超过15mmHg称为颅内压增高。一般将ICP分为四级：＜15mmHg为正常；15—20mmHg时为轻度升高；21—40mmHg为中度升高；＞40mmHg为重度升高。
三、脑电波监测
α波：成人安静闭眼时的主要脑电波，睁眼时α减弱或消失。β波：情绪紧张激动和服用巴比妥类药时增加。θ波：见于浅睡眠时。δ波：见于麻醉和深睡眠状态。
第五节泌尿系统功能监测
一、尿液监测尿量：24小时尿量＜ml为少尿；＜ml为无尿；＞0—ml为多尿。尿比重：尿比重的正常值为1.—1.。尿渗透压：尿渗透压的正常值为—0mOsm/L，血浆渗透压的正常值为—mOsm/L。
二、血液生化监测血尿素氮（BUN）：正常值为3.2—7.1mmol/L，有助于诊断肾功能不全，尤其对尿*症的诊断更有价值。内生肌酐清除率（Ccr）：是反映肾小球滤过率的重要指标，成人的正常值为80—ml/min。
第六节消化系统功能监测
一、肝功能监测血清胆红素监测：正常范围为3.4—17.1μmol/L血氨监测：血氨正常值为18—72μmol/L，血氨升高易引发肝性脑病。血清蛋白监测：血清总蛋白正常值为60—80g/L；血清白蛋白正常值为40—50g/L。
二、胃肠黏膜内pH监测胃肠黏膜内pH（pHi）：正常值范围为7.35—7.45
第十四章多器官功能障碍
机体对严重损伤的典型反应过程为：损伤—全身炎症反应综合征—脓*症—多器官功能障碍综合征—多器官功能衰竭。
第一节全身炎症反应综合症全身炎症反应综合征（SIRS）：是指各种致病因素作用于机体，产生应激反应炎症介质过度释放，引起全身炎症中损伤的临床综合征。
SIRS发展阶段可分为五期：1.局部反应期2.全身炎症反应始动期3.严重全身反应期4.过度免疫抑制期5.免疫功能紊乱期
临床表现临床上符合以下两项或两项以上，可诊断为SIRS：1.体温38℃或36℃；2.心率大于90/分；3.呼吸20/分或二氧化碳分压32mmHg;4.白细胞计数12×10的九次方每升或4×19次方每升或未成熟粒细胞大于10%。
救治原则1.治疗原发病2.控制和纠正原发病所导致的病理生理失常3.清除或拮抗抗炎症介质4.器官功能支持
护理措施即刻护理措施：维持呼吸道通畅，给氧，尽快改善低氧血症；建立动静脉通路，保证液体和药物能及时准确输注。常规护理：严密监测患者生命体征；保持各种管道通畅脱单固定，防止脱落；严格记录和观察患者出入量；遵医嘱正确合理给药；提供合适的营养支持，改善营养状况；选择合适的体位，一般床头抬高30—45度；对烦躁昏迷患者应采取保护性措施；加强与患者交流沟通使其消除焦虑；保持室内温湿度适宜。
第二节脓*症脓*症：是机体对感染的失控反应所导致的威胁生命的器官功能障碍。
临床表现全身表现：发热或低体温、心率加速、呼吸加快、高血糖感染：白细胞计数改变血流动力学：低血压组织灌注变化：高乳酸血症、血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑器官功能障碍：低氧血症、急性少尿、血肌酐增加、血小板减少、高胆红素血症等。
病情判断目前比较认可的评价器官功能的量表是序惯性器官衰竭评估量表（SOFA）在怀疑患者存在脓*症时，可使用快速SOFA进行评估：1.收缩压=mmHg；呼吸大于22/分次；意识状态改变（GCS评分15分）当确定有感染，并且SOFA=2则诊断为脓*症。在脓*症的基础上进行充分液体复苏后，需使用血管升压药才能使平均动脉压维持在65mmHg以上，且血乳酸水平2mmol/L，则诊断为脓*症休克。
救治原则1.紧急生理支持：ABCDE模式2.早期液体复苏和循环支持：液体复苏可选择乳酸或醋酸林格液、人血白蛋白等3.控制感染：尽早使用抗生素4.器官功能支持
护理措施1.一旦医生确诊为脓*症，应立即开始液体复苏，治疗目标是在最初6小时内达到1.CVP8—12厘米水柱；2.平均动脉压大于等于65mmHg；3.尿量=0.5ml/(kg.h)；4.中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度（ScvO2或SvO2）=70%2.器官功能监测与护理3.血管活性药物使用的护理：不可从外周静脉输入，防止血管皮肤坏死。4.感染防治与护理：一小时内开始有效应用抗生素，应用抗生素前应抽血培养标本。
第三节多器官功能障碍综合症多器官功能障碍综合症（MODS）：是指在多种急性致病因素所致机体原发病变的基础上，相继引发两个或两个以上器官同时或序贯出现的可逆性功能障碍，其恶化的结局是多器官功能衰竭（MOF）。
临床表现MODS的病程一般约为14—21天，经历休克、复苏、高分解代谢状态和器官功能衰竭四个期。
救治原则
1.控制原发病：是MODS治疗的关键2.器官功能支持和维护：合理进行氧疗、尽早进行液体复苏、改善肾脏灌注，利尿等3.合理使用抗生素
文中所有数据以书本为准，数据为高频考点，请同学们认真牢记。
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