摘要
（一）目的：
探讨彩色多普勒超声在经腋静脉入路置入植入式输液港的临床应用价值。
（二）方法：
选择需长期化疗的各类肿瘤患者例，在超声引导下行经腋静脉入路置入植入式输液港。计算穿刺成功率，比较一次穿刺成功与二、三次穿刺成功腋静脉的宽度，记录手术操作时间、植入式输液港植入后并发症的发生率。
（三）结果：
例均顺利经腋静脉穿刺置入植入式输液港，其中一次穿刺成功例，二次穿刺成功75例，三次穿刺成功25例。一次穿刺成功腋静脉宽度与二、三次穿刺成功腋静脉的宽度比较有统计学意义(Ｐ＜0.05)。例置管平均时间为(18±3.6)min。１例血液病患者出现穿刺部位血肿，２例出现输液不畅,１例术后出现感染。
（四）结论：
目前，输液港较广泛地应用于临床，植入术的静脉植入径主要有锁骨下静脉、颈内静脉等［１-２］，本研究通过选择在超声引导下经腋静脉入路行输液港植入术，探讨此术式优点及超声在此术式的应用价值。
一、资料与方法
１.研究对象
年1月至年12月到我院治疗且经详细评估（需长期化疗，无手术禁忌）的肿瘤患者例，其中例肺癌、例乳腺癌、例胃癌、例大肠癌，男例，女例，年龄19~74岁，平均（43.6±12.1）岁。全部病例均经病理证实。化疗前由医护人员向患者及家属介绍各种置管的利弊，患者根据自己的经济条件和意愿选择输液港，并签署知情同意书。
２.仪器与方法
（1）仪器：采用ALOKA与Prosounda10等彩色多普勒超声诊断仪，探头中心频率7.5MHz。采用美国BD（巴德）公司单腔标准型植入式静脉输液港（6.6F或7F）。（2）方法：患者取仰卧位，肩部垫薄枕，头后仰并转向对侧，上臂外展，彩色多普勒超声显示腋静脉内血流信号及频谱以鉴别腋动脉与腋静脉，进而确定腋静脉的位置，明确腋静脉与腋动脉及胸膜线的关系，并在体表标注腋静脉走形，皮肤体表穿刺点选择在囊袋设计的位置，腋静脉取第三段为穿刺目标，二维超声实时引导穿刺，穿刺针与皮肤呈30~45°，清晰显示针尖进入腋静脉后（图１）回抽，将导丝通过穿刺针推送至无名静脉（图２），退出穿刺针，将导管经穿刺鞘通过腋静脉进入无名静脉（图３），撤回扩张器和导丝，保留穿刺鞘在腋静脉内，将导管经穿刺鞘通过腋静脉进入无名静脉并推送至上腔静脉与右心房交界处，扫查颈内静脉等（图４）以确定导管到适合位置后取出穿刺鞘。将导管与港座连接，回抽静脉血以判断导管是否顺畅，将港座置入囊袋，置入前囊袋应充分止血后再缝合。术后常规Ｘ线摄片以判断导管末端位置。手术操作成功后即开展随访，收集患者出现并发症的资料，计算一、二、三次穿刺入腋静脉成功率，统计手术操作时间，比较一次穿刺成功与二、三次穿刺成功腋静脉的宽度。图１超声引导穿刺右侧腋静脉示意图图２导丝进入右侧无名静脉示意图图３导管进入右侧无名静脉示意图图４导管进入右侧颈内静脉示意图
３.统计学方法
采用SPSS12统计软件，计量资料以（ｘ±ｓ）表示，采用两样本ｔ检验或方差分析，计数资料采用χ２检验，以Ｐ＜0.05为差异有显著性意义。
二、结果
本研究例均穿刺置输液港成功，成功率为％，其中例从右侧腋静脉穿刺，仅95例从左侧腋静脉植入，其中２例术前发现右侧腋静脉血栓，另５例发现右侧腋静脉受肿大淋巴结压迫变窄，进而改成左侧腋静脉入路。在例中，一次穿刺成功例，成功率为91.80％；二次穿刺成功75例，成功率为6.15％；三次穿刺成功25例，成功率为2.05％。每例患者均于麻醉后、手术前测量腋静脉(第三段)宽度，其中一次穿刺成功例，腋静脉平均径约（0.78±0.41）ｃｍ，二、三次穿刺成功例，腋静脉径在0.6cm以下，平均径约（0.54±0.）ｃｍ，两者比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。例置管平均时间为（18±3.6）min，后常规胸部平片定位，导管尖端均位于T5~T7之间，术中患者无出现胸闷、心悸等症状。例均获随访，随访时间从手术后开始，其近期并发症：穿刺部位血肿1例，感染1例，导管回抽困难或回抽无血但输液通畅1例，无气胸、血胸及误穿动脉等；远期并发症：导管回抽不顺１例，无血栓、夹闭综合征、导管脱断、港体翻转等。
三、讨论
1.完全植入式输液港是所有部件完全植入于胸壁等部位的皮下组织，不需要频繁换药和护理，即使长期留置情况下感染率低，治疗间歇期间无需对输液港进行特殊护理，减轻了患者的经济负担，且患者携带方便，日常活动不受限制，接受药物治疗方便，提高了患者生活质量，故易被患者所接受，在临床上应用广泛。2.输液港置入术其静脉穿刺入路临床主要选择锁骨下静脉或颈内静脉。采用经颈内静脉入路，需打较长皮下隧道，导管相对容易打折、扭曲变窄，术后颈部牵拉感较明显；锁骨下静脉穿刺容易误伤锁骨下动脉时，穿刺不当可引起血气胸，由于锁骨阻挡，不能直接压迫止血，且可能引起夹闭综合征［３－４］。本研究采用超声引导下经腋静脉入路，采用此入路穿刺点远离锁骨，不易导致夹闭综合征，由于穿刺点设计在囊袋位置，仅需极短皮下隧道，单切口即可完成手术操作。由于腋静脉不像颈内静脉或锁骨下静脉等有骨性或肌性体表标志，盲视下较难于穿刺成功，甚至误穿动脉，故本研究采用超声引导定位，彩色多普勒超声可对腋动脉与腋静脉进行鉴别，二维超声可确切显示血管的位置、直径、走行，并能够清晰显示针尖进入腋静脉以及输液港导管进入静脉血管内的影像，不易引起气胸与动脉损伤，实时监测可有效避免了导管误入颈内静脉，提高了操作的成功概率，避免了反复穿刺及二次手术可能［５］。需指出的是，超声除了能准确引导穿刺外，还能显示腋静脉有无变异、畸形，有无血栓形成，有无受转移性淋巴结或肿瘤压迫变窄等，为术前选择静脉入路提供依据，本研究７例依据术前信息从而选择左侧腋静脉入路。3.完全植入式输液港是所有部件完全植入于胸壁等部位的皮下组织，不需要频繁换药和护理，即使长期留置情况下感染率低，治疗间歇期间无需对输液港进行特殊护理，减轻了患者的经济负担，且患者携带方便，日常活动不受限制，接受药物治疗方便，提高了患者生活质量，故易被患者所接受，在临床上应用广泛。4.本研究资料显示，超声引导下一次穿刺成功率为91.80％。当然，部分病例二次穿刺甚至第三次穿刺才得以成功，这跟穿刺前腋静脉的宽度有重要的关系，一次性穿刺成功的穿刺前的腋静脉宽度跟二、三次穿刺成功的具有统计学意义，提示腋静脉越宽越容易穿刺成功。要求操作时应摆好体位，即穿刺时可将患者双肩垫起、头转向对侧、上肢外展肘关节曲成90°，可增加腋静脉回流阻力，增加腋静脉宽度［６］；另外，穿刺时浸润麻药的量不宜过多，过多压迫腋静脉进而导致腋静脉变窄而影响穿刺成功；麻醉后腋静脉宽度在0.6cm以下，则应先穿刺再做囊袋。当然，一次穿刺成功与否跟操作者经验亦有明显关系，即徒手穿刺需要具有较丰富穿刺经验的医师及有丰富引导穿刺的超声医师两者配合才有高的成功率。
结论
超声引导下经腋静脉入路输液港植入术可直视下行腋静脉穿刺，气胸、损伤大血管的风险明显降低，可显著提高穿刺成功率，避免穿刺所致并发症。
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