彭洋出诊时间和医院 https://m-mip.39.net/zl/mipso_9192503.html导读：今天学习一下徐立明先生为我们整理的仲景承气汤在《温病条辨》中的运用，看看中医的传承与发展。
01承气之法溯源
承气汤乃东汉医圣张仲景据《内经》理论所创。
据柯氏所言：“诸病皆因于气，秽物之不去，由于气之不顺也。攻积之剂必用行气之药以主之。亢则害，承乃制，此承气之所由名；又病去而元气不伤，此承气之义也。”
故承气主要为攻下邪实而立，三承气汤为其代表方。
仲景在《伤寒论》《金匮要略》两书（本为一书）中，用大承气者25证，小承气7证，调胃承气8证，后世代沿袭，然当时多用于内伤杂病。
至金之刘河间，明代吴又可，清代叶天士等才逐渐运用于温热病，但用得多，用得活，富于更新者还得当推吴鞠通先生。
《温病条辨》中云：“承气者，承胃气。……邪气蹯踞于中，阻其下降之气，胃虽自欲下降而不能，非药力助之不可，故承气汤通胃结，救胃阴，仍系承胃腑本来下降之义，非有一亳私智穿凿于其间也，故汤名承气。”
吴氏遵古而不拘泥，参悟妙谛，赋于承气新义，指出承气以攻下中焦胃腑郁热燥结，救挽阴液为目的，而创立宣白，导赤、牛*、增液、护胃等承气汤，用于温热病中各尽其妙。
02承气汤之运用
承气汤本乃仲景为腑实证所设，用有法度。
而吴氏在《温病条辨》中予以宣扬发挥，应用广泛，兹将先生运用承气立为十法分述于下。
一、苦寒攻下，泄热存阴
此为温病攻下的主法。
用苦寒下夺之品，以巧泻实热，其证见燥结痞满者，方用大承气汤；汗多谵语，苔老*而干或下利谵语，脉实，脉滑疾者用小承气汤。
二、咸寒入阴，清热解结
此法用于温病阳明热甚，深结于阴之实证，见纯利稀水无粪者。
此非气不通，而是热淫于内，下结于阴而液不干，从旁流出所致，故用调胃承气汤治之。
取咸寒芒硝入阴解热结，大*苦寒泄热，反以甘草败*缓中。
此法大纠仲景治热结旁流概用小承气汤，及吴又可概用大承气汤中有枳朴苦温伤阴之弊。亦是吴氏所创阳明下证，峙立三法之一，微言大义在“迥护其虚，务存津液”。
三、缓下逐邪，益气养阴
此法用于温病阳明腑实，应下失下，正虚邪实之证。见热邪久结，大便燥结不下者。
由于失下，正气被邪热所烁，以致正虚不能运药。
方用新加*龙汤。即以调胃承气缓下逐邪，用益气养血滋阴之品扶助正气，以达邪退正存之意。
此法较之前医纯用大承气峻下，或用大承气汤中加参、地、归，其中仍有枳朴伤气耗液，则更存生机。
四、三焦俱涤，化痰导下
此法用于温热之邪弥漫三焦俱急之证。见“大热大渴，舌燥，脉不浮而燥甚，舌色金*，痰涎壅甚”者。
此为上焦未解，已入中焦，恐热邪煎熬肾水，病急方急，方用承气合小陷胸汤，急涤三焦热邪，化病导下，以防结胸而救阴伤。
五、脏腑合治，宜上通下
此法用于肺经痰热兼阳明腑实证。见阳明温病，“喘促不宁，痰涎壅盛，右寸实大，肺气不降者。”
此乃上窍闭塞，下窍不通，肺气不降，里证已实所致，方用宣白承气汤。
以杏仁、石膏、蒌皮宣肺气，大*通腑结，脏腑合治。
此法较仲景治阳明病“大便乍难，乍易，时有微热，喘冒不得平卧”之证用大承气汤，则为更新。
六、肠胃合治，苦寒泄火
此法用于温病小肠热盛兼阳明腑实证。见“小便赤痛，时烦渴甚。”
此乃心火移于小肠，二肠俱热所致。方用导赤承气汤。加连柏苦寒通火腑，硝*承胃气而通大肠，共奏泄小肠之火，通阳明之结大功。
七、清心开窍，通腑救阴
此法用于邪闭心包兼阳明腑实之证。见“神昏舌短，内窍不通，饮不解渴者”。
此为热闭心包，阳明大闭，耗胃液，消肾阴所致。症情有闭厥之险，势不可缓，方用牛*承气汤救之。
即以安官牛*丸开手少阴心包之闭，用大*泻阳明之结，救足少阴之阴。此法较前人治热盛神昏证概用大承气，则更为切机。
八、养阴荡结，增水行舟
此法用于阳明热结液干之证。见“津液不足，无水舟停者，间服增液，再不下者。”
此乃阳明大热，津液枯干，脏燥太过，水不足以行舟，而结粪不下。方用增液承气汤，即以增液汤合调胃承气扬，养阴荡结，双管齐下，而操胜券。
九、泻邪护胃，保阴扶正
此法用于温病下后，余邪复聚之证。见“下后数日，热不退，或退不尽，口燥咽干，舌苔干黑，或金*色，脉沉而有力者。”
此乃温病下后，邪气不净。延至数日复聚于胃，并耗伤阴津所致。
方用护胃承气汤，即用大*泻热逐邪，元参、生地、知母、丹皮养阴扶正，泻余邪而护胃阴。
此法较前人治余邪复聚之证，但主小承气而下，则殚思精虑，更胜一筹。
十、瘀热共治，通下血结
此法用于温病热与血结之证，见“少腹坚满，小便自利，夜热昼凉，大便闭，脉沉实者”，或“热病经水适至，余日不解，舌萎饮冷，心烦热，神气忽清忽乱，脉右长左沉”者。
方用桃仁承气汤或加减桃仁承气汤，以逐血分瘀热为急务。
前方偏于通下结，后方偏于化血瘀，侧重有别，全在证情之分。
03承气汤下后之调治
吴氏云：“去邪务尽，善后备细。”
用承气汤法下后，由于病邪虽去而易见正气虚耗。对此，仲景在《伤寒论》中虽多有调治之法，但因伤寒与温病有所不同，故吴氏在《温病条辨》中又提出一些调理之法，以补前人之不备。
若下后汗出，是温邪伤阴，下后邪解汗出，阴液受伤，当以益胃汤后复其胃阴，“胃阴复而气降得食，则十二经之阴皆可复矣”。
若下后无汗，脉浮，乃下后邪气还表之证，以脉浮验知邪不在里而在表，故用辛凉平剂银翘散解表宣散。
若无汗脉浮洪，此为热气炽甚，当急用辛凉重剂白虎汤金飙退热。
若无汗脉洪而芤，是“金受大克，元气不支”，用白虎加人参汤力挽狂澜。
若下后无汗脉不浮而数，是邪之未解，治以清燥汤，增水敌火，戒辛燥之品，以后再相机易法；
若下后余邪复聚，脉沉而有力者用护胃承气汤微和之，以护胃阴；
脉沉而弱者，用增液汤添水行舟。
若“下后虚烦不眠，心中懊憹，甚至反复颠倒”，是邪气半在阳明，半犹在膈，循仲景栀子豉汤涌越其在上之邪；
若兼见少气者，是误下而伤胸中阳气，故用栀子豉汤加甘草益气；
若兼见呕者，是肝胃不和，上方加姜汁和胃降逆。
04承气之禁忌
因承气终非轻尝之品，用之得当则效，不当则生弊端，故吴氏在温病中用承气汤时屡多告戒，不可忽视。
大承气汤有无坚不破，无微不入之力，故非真正实热蔽痼，气血俱结，确有燥结痞满者，不可用之。
阴素虚者，或体亏液涸者不可下之。因用承气往往造成后阴气大伤，虚脱而亡。
湿温病初起不可下，“下之则洞泄”，因为湿为阴邪，误下伤阳，则重抑脾阳不升，脾气转陷，湿邪乘势内渍，故洞泄。
“下后脉静，身不热，舌上津回，十数日不大便”者，不可再与承气，强责其便，因此为肠胃津液受伤之故，再进承气，则反生各种变证。
邪在心包、阳明者，不可先下，因徒攻阳明，不先开心包，下后仍然“昏惑谵语者”，“必不救也”。
下后不可暴食，应当一日后，稍可慢慢进清淡食物，不可饱食，否则“食者必复”，“饱则必复”，“复必重也”。
综观上述，吴氏宗仲最“承顺胃气下行”之旨，极据温病特点，因证立方，灵活变化承气汤，补前人之未逮，实可为后人所效法。笔者认为，此汤法随着临床经验的不断总结和作用机理的探讨，将会发挥更大的作用。
注：本文选摘自《淮阴中医》，严冰主编，中医古籍出版社出版，年11月。本
