外伤性血胸

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张阿姨咳嗽不停,竟是心脏病惹的祸 [复制链接]

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*仅供医学专业人士阅读参考什么情况下咳嗽需要考虑心脏病?秋天来了,昼夜温差大,加上秋季干燥,门诊很多病人因为咳嗽就诊。张阿姨就是其中的一员。开始时以为是普通上呼吸道感染,打了几天消炎针,没见好转。后来拍了胸部CT说肺部有炎症,而且张阿姨还出现了痰中带血的情况。张阿姨住院进行了详细的身体检查,结果发现肺部炎症的背后竟然是心脏病!张阿姨纳闷了,怎么咳嗽这些呼吸道的症状,居然是自己得了心脏病?下面让我们一起来揪出咳嗽背后的心脏病“元凶”。心脏病引起咳嗽的原因咳嗽是临床上最常见的症状之一,是一种反射性防御动作,通过咳嗽可以清除呼吸道内分泌物或者异物。由于心内畸形、异常通道的存在或血流动力方面的紊乱,引起肺循环血流量改变,导致呼吸道分泌物增多或支气管平滑肌收缩痉挛,从而引发咳嗽症状。哪些心脏病引起咳嗽(1)先心病在儿科门诊,很多情况下先心病患儿首诊不会是看心脏问题,而是看咳嗽。因为一方面孩子太小没办法表达心脏不适的症状,另一方面先心病本身就表现为反复发作的咳嗽,甚至肺炎。因此,儿科医生在诊断和治疗儿童上呼吸道感染的时候,别忘记检查心脏是否有问题。部分先心病患者晚期合并肺动脉高压,咳嗽时还可以出现咯血症状。(2)瓣膜病人体心脏里有4个瓣膜,其中二尖瓣与肺循环密切相关,当任何情况引起二尖瓣病变时,都可能引起肺循环淤血的改变,从而出现咳嗽症状。二尖瓣病变导致咳嗽包括以下三种情况。第一,风湿性二尖瓣狭窄。由于二尖瓣瓣口狭窄,血流通过二尖瓣口不畅,因此,风心二狭有部分病人以“胸闷、咳嗽”为首发症状而在呼吸内科就诊。第二,非风湿性二尖瓣关闭不全,如腱索断裂、瓣叶脱垂等。收缩期二尖瓣大量血液返流到左心房,也可能引起咳嗽,甚至出现咯血。文章开头提到的患者张阿姨就是二尖瓣后叶脱垂患者,以“咳嗽、痰中带血”为首发症状在呼吸内科治疗,胸部CT显示双肺炎症改变伴出血(图1)。最终心脏彩超确诊二尖瓣后叶脱垂伴重度关闭不全。外科手术后,患者咳嗽等肺部情况改善。图1二尖瓣关闭不全患者胸部CT显示双侧肺炎伴肺内出血第三,感染性心内膜炎。感染性心内膜炎引起二尖瓣赘生物形成,导致二尖瓣关闭不全,严重者除了咳嗽,还可能出现类似重症肺炎的临床表现,呼吸困难,低氧血症,甚至需要机械通气。下图患者在新冠疫情期间发病,以“咳嗽、发热”为首发症状,迅速发展为呼吸困难,重症肺炎(图2)。因为与疫情碰到一起,还排查了很久的新冠,最终确诊感染性心内膜炎,二尖瓣赘生物,二尖瓣重度关闭不全(图3)。(参见:不明原因重症肺炎?心内科医生差点就误诊了)图2胸片及胸部CT提示双肺感染病灶,双下肺感染严重图3心脏彩超提示感染性心内膜炎,二尖瓣重度关闭不全,二尖瓣赘生物可能(3)心脏肿瘤心脏肿瘤以左房粘液瘤常见。粘液瘤大者,容易出现肿瘤随心脏跳动,进进出出二尖瓣口,影响通过二尖瓣血流,导致左心瘀血,从而出现咳嗽症状。下图患者因“胸闷、咳嗽”为主述,在呼吸内科就诊行CT发现左房粘液瘤而确诊(图4)。图4胸部增强CT显示左心房肿块(红箭头所示)伴双侧胸腔积液(红星号所示)(4)心衰各种病因导致的心衰,都可以出现咳嗽、咳痰、甚至咳粉红色泡沫样痰的症状,同时伴有心衰的临床表现,如不能平卧、双下肢水肿等。(5)心包疾病心包疾病患者部分也可出现咳嗽症状,同时可能伴有多浆膜腔积液的临床表现。下图为年轻男性患者,以“咳嗽、低热”为首发症状,CT显示结核性胸膜炎合并结核性缩窄性心包(图5)。图5胸部CT显示心包增厚(红箭头所示)及右胸包裹积液、胸膜增厚(红星号所示)(6)主动脉疾病主动脉弓部动脉瘤压迫喉返神经临床上可以引起声音嘶哑症状,而常常与感冒、咳嗽伴随,被患者误认为是咳嗽严重导致声嘶(图6)。(参见:感冒后声音嘶哑,竟是心脏搞的鬼!)图6CTA显示主动脉弓部动脉瘤(红箭头所示)慢性主动脉夹层动脉瘤,由于瘤体大压迫肺组织引起咳嗽、胸闷等症状,患者就诊于呼吸内科,胸片提示纵隔影增宽,经CTA确诊为主动脉夹层动脉瘤(图7)。图7胸片及CTA显示巨大主动脉夹层动脉瘤(红箭头所示)还有部分主动脉夹层患者进行主动脉支架手术后,因为咳嗽,甚至咯血症状就诊于呼吸内科。患者可能没有胸痛症状,但一定引起高度重视是否合并有主动脉夹层慢性期急性发作问题。下面是一例主动脉夹层患者行支架手术后1年,因“咳嗽、咯血”就诊基层呼吸内科消炎打针。胸部CT提示双下肺感染及左上肺肿块影(图8)。图8胸部CT显示双下肺感染)(红箭头所示)及左上肺肿块影(红星号所示)CTA检查显示主动脉夹层术后支架近端1型内漏,假腔大,有破裂先兆(图9)。图9增强CT显示主动脉夹层支架术后内漏,巨大夹层动脉瘤形成(红星号所示)结合患者1年前的进行支架手术前后的CTA进行对比,考虑主动脉夹层慢性期急性发作,1型内漏,巨大夹层动脉瘤形成(图10)。图10术前、术后即时复查及术后1年急性发作时复查,显示患者咳嗽、咯血实际上是主动脉夹层慢性期急性发作的并发症表现(红箭头所示为主动脉夹层假腔)。(7)心血管药物相关咳嗽心血管病人平时使用药物品种繁多,有部分心血管药物可能引起咳嗽,最常见的为降压药物血管紧张素转化酶抑制剂,容易引起夜间刺激性干咳。因此在接诊咳嗽患者时,一定要仔细询问病人的服药药物病史。什么情况下咳嗽需要考虑心脏病我们曾经碰到过这样一个病人,自述咳嗽、哮喘多年,每年冬天寒冷时发病严重,多次在呼吸内科门诊以“变异性哮喘”治疗多年,但始终效果不好,反反复复发病。后来,一个呼吸内科医生给病人做了心脏彩超,得以最终确诊左房粘液瘤,经我们手术切除肿瘤后,咳嗽、哮喘症状消失。患者非常感谢我们手术医生,但我们却说:“你应该感谢诊断你心脏有问题的那个医生,因为他正确的诊断,你的病情才得以水落石出,才有可能让我们进行正确的治疗。”治疗有效的前提是正确的诊断,对于咳嗽病人,我们不要仅仅满足于止咳,而是要把咳嗽背后的病因弄清楚,才能真正的控制咳嗽的“标”,也治疗咳嗽的“本”,达到标本兼治的效果。那么,什么情况下的咳嗽应该考虑到心血管问题?需要从以下几方面考虑。(1)咳嗽的性质。咳嗽有刺激性干咳和咳痰两种,痰的性质如脓痰、粘痰、粉红色泡沫样痰(与心衰有关)。(2)咳嗽发作的时间。心衰病人在平躺时心衰加重,可以引起咳嗽,通常发生在夜间睡觉时。夜间刺激性干咳,可能是降压药物血管紧张素转化酶抑制剂的副作用。(3)咳嗽的伴随症状,如伴咯血或声嘶。咯血根据出血量多少程度不同分为:痰中带血、血痰、整口血、大咯血。心血管病一般出现痰中带血或血痰,大咯血情况少见。(4)咳嗽以外的全身其他症状。咳嗽可能是患者就诊的主要症状,但不要遗漏咳嗽以外的其他症状,如心悸、颜面部或下肢水肿,颈静脉怒张等症状和体征。(5)对于久咳不愈患者,除了考虑呼吸系统疾病以外,还应该考虑是否存在心血管疾病。咳嗽疑诊心脏病需要做什么检查临床上,咳嗽病人怀疑心脏病,最简单方便的检查就是心脏彩超。心脏彩超可以了解心内结构,明确是否为先天性疾病或者瓣膜疾病等病因。另外,胸部CT检查进一步评估肺部炎症情况、是否合并肺出血。先心病患者可以评估肺动脉粗细,是否合并肺动脉高压。本例总结(1)咳嗽除了考虑呼吸系统疾病,别忘记还可能是心血管病;(2)心脏彩超是了解心内结构是最简单、方便、无创的检查,咳嗽怀疑心脏病,首选心脏彩超检查;(3)根据咳嗽背后不同的心血管病因进行治疗,才能达到标本兼治的目的。

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专家简介

郑智

郑智,华中科技大学同医院心脏大血管外科,副主任医师,德国法兰克福大学医学博士。美国心脏病学院(ACC)国际附属会员;国际血管联盟(IUA)中国分部胸主动脉专业委员会委员;亚洲心血管及胸腔外科学会(ASCVTS)成员;世界华人医师协会(WACD)会员;医院学会血管医学专业委员会委员;中国医药教育协会胸痛专业委员会委员;提出A型主动脉夹层微创腔内治疗及“以医学人文关怀为导向”的主动脉夹层个体化治疗理念,倡导心血管急危重症救治中的“医学创新、人文创新、科普创新”,在国际期刊(SCI)及国内杂志发表医学论文三十余篇。

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