摘要
在美国，每年有近,人因心源性休克入院接受治疗。尽管医疗管理策略有所改进，但住院死亡率仍然高得令人无法接受。已经开发了多种机械循环支持装置，目的是在这一人群中提供血流动力学支持和改善预后。静脉-动脉体外膜氧合(VA-ECMO)是目前最先进的临时性生命支持系统，其独特之处在于提供即时、完整的血流动力学支持以及伴随的气体交换。在这篇综述中，我们讨论了不同原因的心源性休克患者应用VA-ECMO支持的基本概念和血流动力学方面的知识，此外，我们还回顾了VA-ECMO使用的常见适应症、禁忌症和并发症
简介本文的主要目的是对静脉-动脉体外膜氧合(VA-ECMO)在成人难治性心源性休克(CS)治疗中的应用进行综述。心源性休克定义的演变心源性休克通常被定义为一种低心输出量的状态，在正常心脏充盈压的情况下不足以支持全身灌注需求。器官低灌注是CS的主要特征。由此导致的组织缺血和营养供应减少，如果持续，可能导致多器官衰竭，包括精神状态改变，尿量30cc/h的少尿，脉压狭窄，动脉乳酸水平超过2mmol/L。既往，临床医生和研究人员通过选择异常的血流动力学参数和终末器官功能障碍的证据相结合，确定CS的存在。因此，各种具有里程碑意义的临床试验采用不同的定义来诊断CS(表1)。最常使用以下标准的一些组合：(I)血压低于80-90mmHg至少30分钟，平均血压较基线下降30mmHg或以上，需要血管活性药物使收缩压维持在90mmHg以上(尽管有足够的液体复苏)；(II)中心静脉压超过10mmHg，肺毛细血管楔压超过15mmHg时，双心室充盈压升高；(III)心脏指数显著降低(1.8L/min/m2或2.2L/min/m2，有血流动力学支持)；以及(IV)低混合静脉血氧饱和度，表明低灌注导致外周氧摄取增加。大多数CS患者的体循环血管阻力(SVR)明显升高。虽然在常规临床实践中计算SVR对于确定休克类型至关重要，但由于患者最初可能表现为正常或甚至低SVR，因此它并未包括在里程碑式临床试验所使用的CS定义中。低SVR的存在可能意味着终末期CSA，这是尽管低血压、低心输出量和组织低灌注但血管扩张不当的结果。因此，它与微血管功能障碍、更严重的全身性炎症反应(细胞因子风暴)以及最终恶化的临床结局相关。由于心室充盈压的严重升高和全身性低血压，冠脉灌注压和冠脉血流量可能会显著降低INCS。这将进一步恶化心肌缺血和收缩性，导致CS的恶性循环。
直到最近，CS的诊断是二元的(出现或缺失)，并且是基于以上详细描述的不同血流动力学参数的组合而建立的。然而，越来越清楚的是，符合CS最低标准的患者的临床情况非常不均一，可能包括门诊低心排血量患者、需要单次肌力调节剂输注的患者以及需要双心室机械循环支持(MCS)的终末期滞留者。认识到这一人群中血流动力学不稳定的连续性，心脏血管造影和干预学会(SCAI)最近发表了一份专家共识声明，定义了CS从危险到极端的五个阶段。每一阶段都由易于识别的血流动力学参数、生化标志物和体检结果组合而成。这个简单和有效的框架旨在通过将药物治疗的强度和机械支持水平与每个人的CS阶段相匹配，来促进有针对性的患者管理。此外，医生可以快速而频繁地重新评估患者的CS分期，并相应地调整管理。利用这一策略有望减少并发症，改善临床结果，并提高存活率。
心源性休克的流行病学准确查明CS的流行病学具有挑战性，并且因收集数据的时代和使用的定义而异。据估计，仅在美国，CS每年就占,人左右。各种针对心肌梗死(MI)患者的研究和随机临床试验报告称，患病率为6-10%，随着时间的推移略有增加。急性冠状动脉综合征是CS最常见的原因，占所有病例的80%。虽然ST抬高型心肌梗死(STEMI)住院患者更为常见，但它也可能使非STEMI复杂化。在药物治疗和介入策略取得进展之前，MI后CS的院内死亡率达到80%，其中近一半发生在发病的前24小时内。尽管强调最佳药物治疗、MCS的使用和早期血运重建策略的广泛采用导致死亡率显著下降，但与ACS相关的CS的死亡率仍然高达30-50%。老年患者（年龄75岁）、女性和那些有潜在糖尿病或既往心肌损伤的患者尤其处于危险之中。虽然MI后CS的发生率在过去几十年中有所下降，但其他病因引起的CS发生率也随之增加。最常见的原因包括急性慢性心力衰竭(HF)、暴发性心肌炎、高危肺栓塞、应激性心肌病、严重的瓣膜病、败血症和血流动力学不稳定的心律失常。在全国住院样本记录的年至年间约万例HF住院中，发病率从0例HF住院4.1例上升至15.6例。同期，一项大型注册分析发现，MI后CS入院的患者比例从65.3%显着下降至45.6%。该人群的总体住院死亡率最初为42.4%，但已大幅下降至27.1%。机械循环支持治疗心源性休克
在过去的几十年中开发了多种MCS设备，旨在提供不同水平的血流动力学支持，以改善与CS相关的破坏性发病率和死亡率。基本假设是心室支持和减压导致心肌壁应力和氧消耗减少，同时增加内脏器官灌注。
几种类型的MCS设备用于常规临床实践。主动脉球囊反博(IABP)于年代首次开发，至今仍是最常用的经皮临时MCS装置。虽然它只能适度增加心输出量，但它会增加舒张冠状动脉血流并减少心肌耗氧量。较新的经皮心室辅助装置(pVAD)可以提供更高水平的血流动力学支持，包括Tandemheart（LivaNova，伦敦，英国）和Impella系列（AbiomedInc.，Danvers，MA，US）。越来越多地使用VA-ECMO系统（Centrimag，Abbott，芝加哥，IL，美国和Cardiohelp，Maquet，Rastatt，德国）提供完整的血流动力学支持和伴随的气体交换。直接比较使用这些设备取得的疗效和结果的随机临床试验很少，并且受到低招募率、MI后患者占主导地位以及CS定义高度可变的限制（表1）。
VA-ECMO简介
VA-ECMO是一种临时机械循环支持系统，可在心源性休克和心脏骤停的情况下提供完整和即时的心肺支持。它由一个离心泵组成，能够推动高达8升/分钟的血液和静脉引流以及动脉回流套管。中空纤维膜式氧合器拼接到回路中，不仅提供血液充氧，还通过吹扫气流清除二氧化碳（CO2）。后一种功能是与其他MCS策略（例如IABP和pVAD）的关键区别特征。VA-ECMO也可以通过手术放置，特别是在心脏切除术后，含氧血液直接返回升主动脉（中央插管技术）。然而，本综述主要
