北京痤疮医院哪个好 http://m.39.net/pf/a_9125685.html摘要
血流动力学不稳定患者的持续收缩压小于或等于90mmHg，心率大于或等于次/分钟，通气/氧合比严重受损和/或入院时意识状态改变。由于大出血、气道损伤和/或通气障碍，这些患者的死亡率较高。损伤控制复苏是一种系统方法，旨在通过解决创伤生理债务的策略来限制生理恶化。本文旨在描述哥伦比亚卡利的创伤和急诊外科小组(CTE)在遵循损害控制手术的基本原则，以及管理急诊科严重创伤患者方面的经验。由于出血是死亡的主要原因，急诊科严重创伤患者的管理需要一个多学科团队来执行，旨在快速控制出血、止血复苏和/或迅速转移到手术室的损伤控制操作。
介绍血流动力学不稳定患者的持续收缩压小于或等于90mmHg，心率大于或等于次/分钟，通气/氧合比严重受损和/或入院时意识状态改变。由于大出血、气道损伤和/或通气障碍，这些患者的死亡率较高。损伤控制复苏是一种系统方法，旨在通过解决创伤的生理债务的策略来限制生理恶化。在急诊科实施的初始操作包括：由经验丰富的创伤团队进行的初步调查、诊断辅助手段，例如胸部X光、骨盆X光和创伤超声重点评估(FAST)、临时性出血控制操作（止血带或骨盆粘合剂/片）、外周和中央血管通路、大量输血方案启动和复苏性主动脉球囊阻断(REBOA)。
本文描述了哥伦比亚卡利的创伤和急诊外科小组(CTE)在遵循损害控制手术的基本原则以及管理急诊科严重创伤患者方面经验。CTE的专家在过去30年的创伤重症监护管理方面取得了共识，其中包括来自UniversidaddelValle、UniversityHospitaldelValle“EvaristoGarcía”、UniversityHospitalFundaciónValledelLili、UniversidadIcesi以及哥伦比亚协会、泛美创伤协会以及美利坚合众国和拉丁美洲的国际专家的建议。
流行病学Lozano等人在对年至年全球疾病负担的系统分析中发现，有万人死于创伤，几十年来从年代初的8.8%增加到年的9.6%。这些创伤死亡主要影响年轻人，对经济上有用的预期寿命有很大影响。根据年全球疾病、伤害和风险因素负担研究(GBD)，外伤导致的死亡人数从年到年下降了1.11%。概念
Rotondo等人于年左右开始了损害控制策略，他们为严重创伤患者建立了三个阶段。第一阶段包括控制出血和/或污染、腹部填塞和临时性关腹；第二阶段包括重症监护室的复苏和生理的恢复；第三阶段为手术再探查、治疗和最终处理。随后，Johnson等人将院前场景列为零阶段，这对于充分的患者处理至关重要。创伤的另一个基本概念是死亡三联征，包括：低体温、凝血功能障碍和急性生理恶化继发的酸中*。这个概念也被Ditzel等人扩展，提出了低钙血症的致命死亡钻石作为另一个基本概念。
在过去的几十年中，新诊断工具（如FAST和全身计算机断层扫描）的开发和实施提供了重要的信息，可以通过高度详细的评估做出快速、有组织的决策。另一方面，以1:1:1的比例输注红细胞、血浆和血小板的出血控制和止血复苏在恢复血管内容量和止血平衡方面显示出更好的结果。这些具有允许性低血压的操作可避免体温过低、凝血因子稀释和不受控制的失血，同时保持足够的血压以确保冠状动脉和脑灌注。
此外，REBOA已被整合为一种额外的血管内工具，有助于早期控制出血和血流动力学支持。在美国，REBOA已用于治疗膈下损伤；然而，我们的经验表明，即使在胸部创伤中，临床结果也很有希望。重要的是要注意执行上述所有措施。有必要整合一个多学科创伤团队，由一位创伤外科医生作为负责人，对团队进行持续有效管理，包括培训、组织和领导。
急诊科的损伤控制
ATLS指南描述了A-B-C-D-E顺序，其中包括针对严重创伤患者的清晰而简单的方法。这种有组织的管理允许团队的不同成员同时进行评估，阶段之间有一定程度的重叠。最近，由于血管内治疗的出现，一些作者提出了对ATLS序列的修改；他们建议采用新的A-A-B-C-D-E序列，其中最初的“A-A”是指实现动脉和/或静脉血管通路和气道控制（图1）。
图1ATLS评估和复苏顺序：ABCDEA：应保护气道，保证足够的通风。必须给所有严重受伤的创伤患者吸氧，以达到94-95%的目标氧饱和度。由于正压通气、镇静剂和肌肉松弛剂与早期循环衰竭有关，因此应避免使用。上气道梗阻应行急诊环甲膜切开术，下气道损伤应在纤维支气管镜引导下进行气管插管。此外，必须保护颈椎免于过度活动以防止损伤的发展或进展。
B：仅气道通畅并不能确保足够的通风。短期内显著影响通气的损伤包括张力性气胸、大量血胸、胸腔不稳定、开放性气胸和心脏压塞。使用E-FAST检查可以识别和诊断所有这些潜在的危及生命的损伤，以便及时治疗并帮助选择最佳的手术治方案
C：在初步调查期间，应通过直接手动按压伤口或在四肢放置止血带来识别和控制外出血。应通过紧急手术或血管内介入治疗内部出血源。在血流动力学不稳定的患者中，应同时放置股静脉和股动脉动脉管路，分别用于静脉通路和血压监测（图2）。此外，应启动机构的大量输血方案，其中包括4个单位的红细胞、4个单位的血浆、1个单位的单采血小板，1克氨甲环酸和20毫升10%葡萄糖酸钙应根据患者凝血情况给药。如果在初始复苏期间患者的收缩压达到80-90mmHg，则应进行全身计算机断层扫描(WBCT)。该技术已成为一种高度敏感和特异的诊断工具，将有助于制定最佳手术方案，而不会导致最终处理的任何延迟和/或显著增加辐射暴露。相反，如果患者没有反应并且收缩压持续小于或等于70mmHg，则需要放置REBOA并立即转移到急诊手术室。
D：快速评估神经系统，确定患者的意识水平、瞳孔大小和反应。此外，还应识别偏瘫和/或脊髓损伤情况。
E：应充分暴露和评估身体前后，然后采取措施防止低体温。
血交叉匹配、血气、纤维蛋白原、乳酸和血栓弹力图的采样，将提供预测和测量创伤严重程度。但是，不应在等待结果时延迟复苏操作。
图2.严重创伤患者的股总动脉和股总静脉应建立血管通路。如果可能，应在股动脉放置小于7Fr带鞘的动脉通路，股总静脉中放置高流量导管以继续止血复苏操作和有创监测。如果患者无反应，可以通过股总动脉中的动脉鞘放置REBOA。
结论
严重创伤患者的管理是一个动态的、具有重大影响的策略，需要一个经验丰富的多学科团队，该团队必须随着新的诊断工具和血管内治疗的发展而进步，以减少血流动力学影响，作为一种具有更高存活率的救治方法。
评论1）为什么要进行这项研究？本文旨在描述哥伦比亚卡利的创伤和急诊外科小组(CTE)在遵循损害控制手术的基本原则和管理急诊科严重创伤患者方面的经验。2)研究中最重要的结果是什么？ATLS指南描述了A-B-C-D-E顺序，其中包括针对严重创伤患者的清晰而简单的方法。新的A-A-B-C-D-E序列，其中最初的“A-A”是指实现动脉和/或静脉血管通路和气道控制。股总动脉和股总静脉的血管通路应该是建立大量输血测量、侵入性监测和潜在REBOA使用的策略。3）这些结果有什么贡献？急诊科对严重创伤患者的管理需要一个多学科团队，该团队执行旨在快速控制出血、止血复苏和/或必要时迅速转移到手术室的损伤控制操作。
来源：ColombiaMe?dica
