网络编辑求职招聘QQ群 http://liangssw.com/bozhu/14836.html（一）五苓散证之渴
消渴一证，指下焦津液不足，或者下焦水停而津液不升所致的口渴。小便的利数，可以使下焦津液亏虚。下焦是藏津液之所，假若下焦津液不足则饮入即消，不能解渴，故名消渴。下焦津液不足可以有不同的来路，如《金匮要略》第十三篇第2条的“趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚，气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴”，这是因为胃虚而热，以致小便数而引起的消渴；而同篇第3条说“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”，这又是因为下焦虚弱，不能制水，小便多，津液不升而致消渴。五苓散证也每见消渴，却没有小便数，而是小便不利，显然五苓散证所导致的消渴与上述两种证型的情况有所不同。
李宇铭先生认为五苓散证是胃中水停热郁，且有下焦水停而津液不升，因而也见到消渴。这里需要讨论的是下焦营血虚和中焦水停的关系，这两种病机似乎独立存在，可是中焦水停也是造成下焦营血亏虚的原因。因为下焦的营血，需要透过中焦腐熟水谷，化生营卫精气，并将水液通过通调水道至下焦，所以中焦水停则使下焦营血生化无源。
五苓散的组方，是:猪苓十八铢，泽泻三十铢，白术十八铢，茯苓十八铢，桂枝十二铢。按《神农本草经》的记载，桂枝、白术性温，猪苓、茯苓性平，泽泻性寒。方中性温的桂枝和白术加在一起和性寒的泽泻的量相同，而且方中寒温并用，不但与“乌梅丸”等厥阴病组方的意思相仿，又部分符合“病痰饮者，当以温药和之”的原则。从方中药物的作用来看，五苓散中猪苓、茯苓、白术三味药剂量为等份，而猪苓、茯苓、白术三味等份为末，正是猪苓散的组方。
《金匮要略》第十七篇第2条说“先呕却渴者，此为欲解”，第13条说“呕吐而病在膈上，后思水者，急与之。思水者，猪苓散主之”。茯苓与白术的配伍，治疗水停下焦的小便不利，这种配伍在张仲景的“苓桂剂”之中最为突出。白术性温味苦，性温能助下焦水气得化，味苦能通利小便，可见白术的作用在于下焦。白术功在下焦，其性温的作用也就不会加重中焦的热郁。
五苓散比猪苓散多了泽泻和桂枝，泽泻是方中唯一性寒的药物，而且用量最重，《神农本草经》说泽泻“味甘，寒……消水，养五脏，益气力，肥健”，因此泽泻之用，既可消胃中之水，又可清胃中郁热，还可补胃之虚，深合五苓散证的病机。桂枝在本方之中的用量最轻，只占全方总量的1/8，况且五苓散是散剂，每次服用很少，因此每次服用桂枝的量就更少了，这种剂量的桂枝是不可能起到解表作用的，桂枝一药在这里和苓桂剂相同，目的是化气利水，宣通阳气，使水气得以宣散至上焦。综合全方药物配伍，清胃热，散水停，使津液得以上下，三焦功能得复。五苓散方后注说“多饮暖水，汗出愈”，对于这句话的理解，我认为与农谚“旱耪田，涝浇园”里面的“涝浇园”相仿。“旱耪田，涝浇园”是一句广为流传的农谚，在实际生产过程中，农民循此法而受益，其道理何在呢？旱耪田就是在干旱时节锄地，可疏松地表之土，切断土壤的虹吸现象，从而防止下层水分通过虹吸上升到地面被蒸发掉，保持土壤水分，提高作物的抗旱能力。“涝浇园”说的是，在炎热的中午前后若下过一场阵雨，要用温度较低的井水浇灌菜园，这样能避免蔬菜死苗。其道理是:夏季的土壤温度很高，作物根部呼吸作用十分旺盛，热的阵雨过后，土壤中充满的水分会将气体排出，造成局部缺氧，使作物根部被迫进行无氧呼吸。无氧呼吸是以酒精发酵方式进行的，其代谢产物是酒精。酒精在作物根系内积累起来会使植物本身中*，从而导致作物尤其是蔬菜中的绿叶类大量死苗。这时用井水浇灌，一则能降低土温和气温，减弱根系无氧呼吸作用；二则可给根系带来氧气，使根部迅速恢复正常的呼吸作用，避免植株死亡。
南京中医药大学的*煌教授，是经方的大力提倡者和推广者，在《名医经方讲录》（中国中医药出版社，.3，ISBN-7---2）第四辑中撰有《五苓散的临床应用》一文，其中的经验与感悟对于我们认识和应用五苓散都有很好的启发和帮助。如五苓散的应用指征：
第一个就是口渴，这种口渴的特点是渴感明显，“渴而燥烦”，可是不能多饮水，每次只能稍稍喝点，好像水喝下去以后，就停留在胸下不走了，有的患者上腹部会有“咕咚咕咚”的水声，有的患者按压腹部会有水声。与口渴相伴的是小便不利，五苓散证的小便不利，是每次小便的量很少，排出也不畅快，而且次数也少。
第二个是呕吐，尤其是水入则吐，所以五苓散证也被称为水逆。
第三个是悸动，“假令瘦人，脐下悸动……此水也，五苓散主之”，这种悸动是指肚脐下的跳动明显，用了“悸”字，应该是跳动得心里害怕。
第四个是癫眩，这个癫眩既可以是意识、神智方面的症状，也可以表现为头晕头痛、视物模糊，或者是眼睛发花。
第五个是汗出，“伤寒汗出而渴者，五苓散主之”，这种汗出，可以像土地“涝”了一样。
第六个是下利，这个症状在张仲景的书中没有提到，五苓散证可以伴有下利，这种下利可以是水样泻，也可见大便开头硬而后为水泻，还可以是饮酒或进食油腻后的拉肚子。口渴和小便不利是五苓散的主证，其他是兼证。
*煌教授还指出五苓散证舌象的特点多为舌质淡或暗紫，且舌体胖大，边多齿痕。并且认为五苓散证的患者多为水*型体质，就是其体内蓄水较多，尤其在胃肠道多。这与我们在前面引述李宇铭先生的观点，认为五苓散证的主要病机是水停在胃中基本吻合。
该文五苓散的应用部分，最应引起我们重视的是五苓散保肝和明目的作用。*煌教授经常把五苓散作为保肝药使用，广泛地应用于脂肪肝、慢性肝炎、肝硬化等病，效果很好。并且注意到糖尿病患者之中，有很多虚胖的人，经常大汗淋漓，胃口很好，每天吃得很多，却总感觉没有力气，而且肌肉松软异常，常伴有浮肿。对于这类患者，应用五苓散并重加*芪至60克，效果颇佳。有的患者在服用五苓散后，脂肪肝程度明显减轻，各种理化指标明显下降，症状改善，体质增强。*煌教授还根据江苏省名中医徐文华、茅汉平、孟景春等先生的经验，指出在治疗肝病时，白术的用量可以加大到20～30克；对于肝病患者之中浮肿而血清白蛋白低下者，可重用白术至60克，使其白蛋白上升。其次，在应用五苓散对治肝病时，可以对证加入茵陈、白芍、赤芍、怀牛膝等品，尤其对于瘀血性*疸、高胆红素血症患者，加入大量的芍药，特别是赤芍，有效！
对于五苓散的明目作用，文中介绍了一个正在治疗的病例。患者男，33岁，以眼花和小便不畅就诊。现病史为高血压5年，糖尿病3年，醛固酮增多症2年，脑出血（轻微）1个月。处方:五苓散加大剂量的怀牛膝。二诊时即诉眼花的症状大为好转。五苓散的另一个应用指征就是癫眩，其中的“眩”，就包括视物模糊、眼花以及眼睛干涩等症。“肝开窍于目”，糖尿病乃是肝之为病，因而也多糖尿病眼病，肝与目的关系自不必说。密蒙花、决明子、枸杞子和杞菊地*丸一类的药物，是我们在临床上常用的治疗眼病的药物，然而效果往往差强人意。五苓散之明目，显然与上述药物不同，走的是治水、利水的路子。
刘渡舟教授著有《水证论》一文，大讲“水气凌心”的证治。水气凌心的主证是胸闷，兼证则有:上冲（头部不适）、射目（眼部不适）、贯耳、犯肺等，其中的“射目”就说明水液代谢异常可以影响到目。记得一本医学杂志上记载某位中医治疗“红眼病”，恒用“苓桂术甘汤”加车前子，而疗效好得出奇，每每应手而愈，堪称绝技。
五苓散可以保肝、明目，除了为我们治疗肝病、眼疾提供了方法和思路外，还向我们昭示了张仲景医学的一个重要思想，那就是肝与人体三焦、水液代谢有内在的紧密联系！过去我们对于水液代谢的认识常常局限于下焦的肾和膀胱，很少联系到肝。其实，肝病每多水液代谢异常，咽干、口苦为肝胆病常见；“肝痹者，夜卧惊，数小便”；糖尿病的口渴、多尿；重度脂肪肝每多虚胖、浮肿、易汗出等。
湖南的毛以林教授整理前人经验，从三焦论治肝硬化腹水重症获得显效，更是肝病从水论治的典范。同样，水液为病要想到肝，也可以考虑从肝论治。例如笔者的两则医案
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刘某某，女，45岁，天津市蓟州区人。肾病患者，病退在家多年。常年尿蛋白阳性、轻度浮肿，面色萎*，神疲无力，舌淡嫩，脉弱且左手脉明显强于右手。依山西名老中医朱进忠先生的经验，脉左大于右为肝血虚，于是予“十四味大建中汤”原方，服药30剂，诸症悉除，尿蛋白消失，一如常人。至今已经10余年了，未见反复。
墨姓患者，女，40多岁，天津市蓟州区人。肾病多年，血虚水盛貌，常年浮肿、厌食、乏力、怕冷，尿蛋白多为阳性。也是舌淡，脉弱而左大于右。因其经常外出，服用汤剂不便，即为其改为金匮肾气丸、加味逍遥丸、大*蛰虫丸，三药同服，意在温阳利水、养血祛瘀。大约1个月以后，电话告知病已痊愈。随访2年，未见复发。
综上，五苓散所对应的消渴病机应该是很清楚了。
（二）中药剂型
门纯德先生生前是山西名中医，著有《门纯德中医临证要录》（人民卫生出版社，.1，ISBN-7---0）一书，书中介绍门先生用猪苓散治疗10余例“尿*症”所致的呕吐不止，其体会是:凡化验非蛋白氮、尿素氮高，超过60～70mg／dl的尿*症呕吐，此方很有效，一般服用四顿即可。如治疗新华大队队长的爱人，患者呕吐严重，连牛奶、米汤服下后也要呕吐，肚子很大，腹水严重，非蛋白氮90mg／dl左右，医院已经报了两次病危。门先生予猪苓散，三剂而呕止，得以继续治疗其本病。门先生强调应用猪苓散一定要用散剂，认为水气病、痰饮病引起的呕吐，服用猪苓散后，药物分布在胃黏膜上，才能起到很好的作用。并曾试将猪苓散中三味药煎汤，患者服用后，效果不佳，由此感叹张仲景于丸散膏丹各有妙用。我依门先生经验，治一患者，口中不断有水涌出，全身情况极差，神疲至极，予猪苓散。服后病情好转，颇见起色。关于中药的剂型在治疗糖尿病时的应用，像乌梅丸、肾气丸、麻子仁丸、小陷胸丸，还有后面我们将要提到的抵当丸、大*蛰虫丸等等，都有涉及。厥阴肝在广义三焦之中，居于下焦；下焦又是营血津液所藏之地。张仲景治疗消渴一证，首倡“厥阴之为病消渴”，而丸者缓也，大概其意在利用丸剂缓缓进入下焦，减少其在中焦即被吸收而起作用；又或许丸药作用缓慢，以俟机体“阴阳自和”吧。总之，关于中药的剂型对于疾病治疗的作用，我们也应该予以
