北京白癜风医院 http://disease.39.net/yldt/bjzkbdfyy/index.html太医说：林大勇先生指出：各版《伤寒论》教材将栀子豉汤证、白虎汤证、白虎加人参汤证、猪苓汤证归属于阳明病热证，即说诸证归属于阳明病。然而，林认为此种归类不符合《伤寒论》本意。按照张仲景的本意，只有符合“胃家实”者才能诊断为阳明病，而阳明病“胃家”之“实”是有形之邪（燥屎）。若将“胃家实”之“实”解释为实证，把阳明病解释为里、实、热证，因而将四证归属于阳明病，此种认识有悖于理。三承气汤证总的形成机制是邪热和肠中糟粕相结，形成燥屎，阻塞肠道，导致腑气不通，浊气壅滞，这一点正符合“胃家实”的标准。因此，三承气汤证当属阳明病。但是据栀子豉汤证、白虎汤证、白虎加人参汤证、猪苓汤证四证之临床表现及其用药分析，此四证难以体现出“胃家实”之特点，故而不符合阳明病“胃家实”的诊断标准。从《伤寒论》写作手法分析，也可以得出相同的结论，阳明病的文字叙述常规格式为：阳明病+证候表现+某汤主之，三承气汤证即合此格式。然而，纵观四证诸条文，除条、28条冠以“阳明病”之名，其余条文，均未提及“阳明”二字。而以上两条特例条文所述，是阳明病攻下后之变证，亦非为阳明病。因此，现行各版《伤寒论》教材将此四证归属于阳明病热证之观点难以自圆其说，确实存在一定问题，有待深入研究（本文发表征得林大勇教授特许，十分感谢林大勇教授对本刊的支持）。
关键词：理论争鸣；经典方剂；仲景学说；辨证体系；清热剂；祛湿剂；栀子豉汤；白虎汤；白虎加人参汤；猪苓汤；阳明病；胃家实；张仲景；伤寒论；林大勇；天津中医药（再编辑/太医）
作者简介：林大勇（~），男，辽宁省沈阳市人。辽宁中医药大学十佳教师、九三学社社员、辽宁省中医药学会中医药标准化专业委员会常务委员。主要教授《伤寒论》等中医经典类课程。他立足于中医药高等教育工作岗位，常年站在本科教学第一线，深入解读中医药传统文化内涵和经典案例，在课堂讲授中引入课程思*，帮助学生树立专业自信、文化自信。除了向同学们传授中医经典理论知识，林大勇教授还注重中国优秀传统文化的宣传和推广，工作之余，他开通了自己的短视频平台。背经典、弹古筝、说相声、舞大刀、唱京剧，……宣传中医药养生保健知识，弘扬中医药传统文化，深受广大网友喜爱，网友们称他为“中医老师中画画最好”、“绘画老师中，中医讲得最专业”、“被医学耽误的画家”、名副其实的“跨界艺术家”。
正文：
1现行各版《伤寒论》教材对阳明病热证的分类不符合《伤寒论》本意
年1月由熊曼琪主编的新世纪（第2版）全国高等中医药院校规划教材《伤寒学》（中国中医药出版社）将阳明病本证划分为阳明病热证、阳明病实证、阳明病寒证、阳明病虚证4种证型。
其中，阳明病热证包括栀子豉汤证、白虎汤证、白虎加人参汤证、猪苓汤证。
另外，年6月由梅国强主编的21世纪课程教材《伤寒论讲义》（人民卫生出版社）、年7月由王庆国主编的全国中医药行业高等教育“十二五”规划教材、全国高等中医药院校规划教材（第9版）、新世纪第3版《伤寒论选读》（中国中医药出版社）、年2月由周安方主编的新世纪全国高等医药院校规划教材《中医经典选读》（中国中医药出版社）和年5月由梅国强主编的全国高等中医药院校成人教育教材《伤寒论讲义》（湖南科学技术出版社）均持上述观点。
各版《伤寒论》教材将栀子豉汤证、白虎汤证、白虎加人参汤证、猪苓汤证归属于阳明病热证，即说明此4证是阳明病。然而，笔者认为此种归类不符合《伤寒论》本意。
2阳明病的诊断标准是“胃家实
2.1“胃家实”的涵义关键在于“实”
按照《伤寒论》的本意，阳明病应当以张仲景所谓“阳明之为病，胃家实是也”为诊断标准，即只有符合“胃家实”者才能诊断为阳明病。
所谓“胃家”包括阳明胃与阳明大肠。“实”应当为有形邪气之意。
在《伤寒论》中，当有形邪气存在的时候，常用“实”加以概括，如《伤寒论》条“潮热者，实也”、条“结胸热实”、条“寒实结胸”、条“此胸中实”等，凡此种论述皆证实《伤寒论》之“实”者当为有形邪气诸如肠中燥屎、痰饮水湿、食积等。
如条原文述：“太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。”
条原文述：“不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。”
这两条原文已经很明确地指出，无论是太阳阳明脾约之“不更衣”，正阳阳明胃家实之内实”，还是少阳阳明胃中燥烦实之“大便难”，均说明阳明病“胃家”之“实”是有形之邪（燥屎）。
相反，若邪气属于无形，则用“虚”字概况，如76条“虚烦不得眠”指的是无形邪热扰及心神导致不得眠。
若将“胃家实”之“实”解释为实证，把阳明病解释为里、实、热证，因而将栀子豉汤证、白虎汤证、白虎加人参汤证、猪苓汤证归属于阳明病，此种认识有悖于《伤寒论》本意。
2.2三承气汤证符合“胃家实”标准，为真正的阳明病
按上述解释，“胃家实”的本意当为阳明胃肠之中存在有形邪气（燥屎）。
三承气汤证（大承气汤证、小承气汤证、调胃承气汤证）总的形成机制是邪热和肠中糟粕相结，形成燥屎，阻塞肠道，导致腑气不通，浊气壅滞，这一点正符合“胃家实”的标准。
因此，三承气汤证当为真正的阳明病，三承气汤证隶属于阳明病是符合《伤寒论》本意的。
3栀子豉汤证、白虎汤证、白虎加人参汤证、猪苓汤证不符合“胃家实”标准
3.1栀子豉汤证是阳明病攻下后致热郁胸膈证，并非“胃家实”
按现版《伤寒论》教材，阳明病热证之栀子豉汤证包括两条原文，条：“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦，反谵语。若加温针必怵惕，烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之。”
条“阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。”
此两条原文句首尽管皆曰“阳明病”，但细研句意可知，此证原属阳明病，但经过攻下之后，致“胃中空虚”即胃肠中有形邪气（燥屎）已除，只剩无形邪热尚存，进而郁于胸膈，即“客气动膈”，已成变证，方用栀子豉汤清宣郁热。
栀子豉汤证是无形之热郁扰胸膈，与“胃家实"之标准不相符合，甚至毫不相干，不可因句首冠以“阳明病”之名而断章取义，将栀子豉汤证归属于阳明病。
年7月由姜建国、周春祥主编的全国普通高等教育中医药类精编教材《伤寒论讲义》第2版（上海科学技术出版社）已将条、条栀子豉汤证归于阳明病变证之虚烦证，此证既然属于阳明病变证，就必然不再是阳明病。
3.2白虎汤能清“胃家热”但不能攻“胃家实”
阳明病热证之白虎汤证包括两条原文，条：“伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。”
条“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。
若自汗出者，白虎汤主之纵观《伤寒论》全文，从第1~条原文属于太阳病篇，从第~条原文属于阳明病篇。
由此可见，条原文本不在阳明病篇，只因后世医家多有“白虎汤清阳明大热”之观点先入为主，故将此条移入阳明病篇，实属不妥。
况且此条中“表有热里有寒”的论述颇具争议，很难将其与阳明病“胃家实”相联系。条原文虽列于阳明病篇，但此条原文句首冠以“三阳合病”之名，由此可知，按照《伤寒论》本意，条所述者并非“阳明病”，而是“三阳合病易见，“三阳合病”与“阳明病”是两个概念，两者不能完全等同。
倘若按《伤寒论》教材所述条论三阳合病，邪热偏重于阳明”之观点，便将此条归属于阳明病，未免牵强。
而且，由条中下之则额上生汗，手足逆冷”之论述可知，本条“三阳合病”是禁用攻下之法的，这一点与阳明病“胃家实”当用攻下之法甚为不同白虎汤证当为无形邪热充斥全身之证，并非有形之邪（燥屎）阻滞胃肠之证，不符合阳明病“胃家实”之标准。
另从白虎汤方药分析，知母、石膏之类并非专入阳明经之药，虽能清无形之热，但不能攻有形之邪，即便白虎汤能清“胃家”之热，但不能攻胃家”之实，故而不能就此将白虎汤证诊断为阳明病。
3.3白虎加人参汤证不符合“胃家实”标准
阳明热证之白虎加人参汤证包括4条原文：条：“伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。”
条：“伤寒无大热，口燥渴心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。”
条：“伤寒脉浮，发热无汗，其表不解者，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。”
条：“若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。”
第一，~条原文属于太阳病篇，倘若白虎人参汤证属于阳明病，那么将其列于太阳病篇不符合行文逻辑。
第二，条原文承接条原文讲述的是阳明病攻下之后，“胃家”有形之“实”（燥屎）已去，但剩无形之热，且已气津两伤。
无论是无形邪热充斥周身之证，还是气津耗伤之证，均非“胃家实”。
可见，此时“胃家实”已不复存在。
第三，白虎加人参汤的药物并非专入阳明经，即使能清阳明热，能补气生津，但不能攻“胃家实”。
总之，从理法、方、药各个方面分析，很难将白虎加人参汤证明确地归属于阳明病“胃家实”之证，更何谈属于阳明病热证。
此外，甚至有学者认为，白虎加人参汤本非张仲景方，如此说成立，那么白虎加人参汤证归为阳明病更值得商榷。
3.4猪苓汤证不符合“胃家实”标准
阳明病热证之猪苓汤证包括两条原文：23条：“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”
“条：“阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。”
原文条续于条之后，遥承条，纵观此3条原文可知，系为阳明病经攻下之后，有形之燥屎已除，即“胃家实”已除，但有的患者尚存无之热郁扰胸膈，故方用栀子豉汤；
有的患者但剩无形之热充斥周身，且气津两伤，故方用白虎加人参汤；还有的患者无形余热未尽，且阴津受损，水气不利，故方用猪苓汤主之。
猪苓汤证既然是有形之燥屎已除，何谈“胃家实”之证；
既然不属于阳明病，更何谈阳明病之热证。
另从猪苓汤方药分析，猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石，诸味药各司其职，但其中无一味能攻阳明“胃家实”。
正如姜建国、周春祥主编的全国普通高等教育中医药类精编教材《伤寒论讲义》已己将猪苓汤证归于阳明病变证之中，变证早已不是阳明病。
原文条更以阳明病“汗多胃中燥”，而“猪苓汤复利其小便”更伤其阴为由，明确地提出“阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤”之结论，可见，猪苓汤不是为阳明病而设，猪苓汤证并非阳明病。
4从《伤寒论》文字叙述常规格式上分析，此4证并非阳明病
《伤寒论》文字叙述的格式是有规律可循的，如论述某经病证用某汤治疗，其常规格式为：某经病病名+证候表现+某汤主之。因此，阳明病的文字叙述常规格式应当为：阳明病+证候表现+某汤主之。
然而，纵观栀子豉汤证、白虎汤证、白虎加人参汤证、猪苓汤证诸条文，除条、28条冠以“阳明病”之名，其余条文，均未提及“阳明”二字。
条、条如前所述，是阳明病攻下后之变证，亦非为阳明病。
与下文比较可知，三承气汤证诸条原文，均冠以“阳明病"之名，符合《伤寒论》文字叙述常规格式，这才是真正的阳明病“胃家实”之证。
据栀子豉汤证、白虎汤证、白虎加人参汤证、猪苓汤证之临床表现及其用药分析，此4证难以体现出“胃家实”之特点，不符合阳明病“胃家实”的诊断标准，因此，现行各版《伤寒论》教材将此4证归属于阳明病热证之观点难以自圆其说，确实存在一定问题，有待深入研究。
小编批注：
关于胃家实的问题，《郝万山伤寒论精品课程讲稿·第39讲、阳明病纲要》有细致的讲解，现摘录如下：
“阳明之为病，胃家实是也。”
这是阳明病的提纲。
我们在讲“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”的时候曾经提到，作为一经病的提纲，应当提示两个问题：一个是提示这经病的主要证候是什么，第二个是提示这经病的主要证候或者是临床特点，或者是病机本质，或者是临床表现是什么。
我们说太阳病以“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”作为提纲，提示太阳病的主要证候是表证，而表证的主要临床特征是脉浮，头项强痛而恶寒。
我们按照这个思路来看阳明病的提纲，“阳明之为病，胃家实是也”，那就是说胃家实是阳明病的主要证候，但是胃家实不是一个病的临床表现，而是一个病机的术语，胃家是指病位在胃肠系统，这就是我们在上次课概说中所提到的包括胃、大肠和小肠整个胃肠系统。
这个“实”字在一般情况下，一般的教材都根据《素问·通评虚实论》里头所以的“邪气盛则实，精气夺则虚”，把这个实字解释成凡是邪在阳明、邪气盛的证候都叫实，把胃热弥漫的证候，把胃热弥漫津气两伤的证候，这是邪气盛，也叫实。
阳明腑实证、脾约证和津亏便结证，这当然也是实了，因为它不仅有热盛而且还有有形邪气像肠道的糟粕这样有形邪气的存在，所以当然属于实证了。
这是我们一般的理解“实”是按照《素问·通评虚实论》中的这个“实”字的含义来理解的。
我想，我们读一本书，读一个人的著作，我们以这本书里用的这个词的词例，用来解释它的含义，这是一种方法。
我们在读《伤寒论》的时候，我们以仲景用“实”字的词例来看看它，到底在什么情况下用“实”字，我们是否看到他用“实”字的本来含义呢？我想这应当是一个读书的方法。
这样的话我们就把《伤寒论》中条所有涉及到所有见到“实”字的这个词例都拿出来看一看。
首先是脉象，比方说第条说“脉实”，第条说“阳脉实”，第条说“脉反实”，这个“实”字它不是指的邪气，它是指的脉象坚实有力，按上它就有力量，那么它具体主什么病？
你再具体看原文，起码这个“实”字是指脉象的特征，是坚实按之有力的。用这样的一个含义来解释胃家实的实，显然是不合适的。
第二种情况，在《伤寒论》中这个实字有时候当正气充沛、正气充实来讲，比方说第49条“须表里实，津液自和，便自汗出愈”，这个“表里实”是指的表里之气充沛，表里之气充实，是指正气的充实，不是指邪气。
第条，说“虽暴烦下利日十余行，必自止，此脾家实，腐秽当去故也。”
这是一个什么证候呢？这是一个湿浊内盛的证候，它原本没有下利，当脾阳、脾气恢复以后，驱除体内的湿浊邪气外出的时候，出现了下利日数十行，其结果呢，把体内的湿浊邪气排出去以后，“必自止”，这个下利就自然停止了。
仲景解释它的原因的时候说“此脾家实”，说这是脾阳、脾气充沛，脾阳、脾气恢复以后，脾阳、脾气充实以后，驱除体内的腐秽邪气的一种表现，这个“实”字它也不是指的邪气，是指的正气的充沛、正气的恢复。
第三种情况，仲景用“实”字是专指有形邪气，有形的病理产物，像痰、水、饮、食积、瘀血，甚至包括虫积，这些有形的病理产物存在的时候，张仲景常常用到实。
比方说条，条，这都是大承气汤的适应证，大承气汤的适应证是阳明之热和消化道的糟粕相结的热实证。
仲景说“里实”、“此为实”，用到过“实”字。第70条，第条，调胃承气汤的适应证也是邪热和阳明糟粕相结的证候，仲景也用到了“实也”，“此为内实”，第70条说“实也”，第条说“此为内实”。
但是在白虎加人参汤适应证的条文中和白虎汤适应证的条文中，从来没有用到过“实”字，因为这两个方证有热邪，但是热邪还没有和消化道有形的糟粕相结，在这种情况下仲景不用实。
我们在太阳病篇学过“结胸热实”，第条，为什么把它叫做热实呢，因为它是热邪，和胸膈间的水饮邪气相结，已经有了有形病理产物的存在，所以它叫实。
“寒实结胸”，条，为什么用个实呢，因为那是寒邪和胸膈脘腹的痰水相结，也有有形的产物，所以他也用个实。
热入血室证我们还没有提到，那是热和血相结的证候，热和血相结也有有形的病理产物，所以在治疗热入血室证的时候，张仲景说“刺期门，随其实而取之”。
之所以在这里用个实，是因为它有有形的瘀血存在，瓜蒂散证。我们在太阳病篇的最后提到的，说“此为胸中实”，也用个实字，这显然也是指的有形的痰浊留饮，存留胸中膈上的证候，已经有了有形的病理产物，所以他也用了实，由此可见，张仲景用“实”字指邪气的时候，他是指的有形的病理产物的存在。
如果没有有形的病理产物存在，张仲景不用实，不仅不用实，甚至有时候还要用虚字，像我们在讲栀子豉汤适应证的时候，它是无形邪热留扰胸隔，蕴郁心胸，轻的郁热扰心，见心烦不得眠，重的心烦不得眠，出现反复颠倒，心中懊憹，张仲景把这个烦叫做什么烦呢，叫做虚烦，所以“虚烦不得眠”，并不是指的正气虚，而是指热邪没有和有形的病理产物相结。
我举这么多例子，只是给大家提供一种看书的研究方法和思路，我们以仲景言释仲景义，就是用张仲景的话解释张仲景用这个词的含义，说明什么，仲景用实就是指有形的病理产物。
因此，“胃家实”我自己觉得就是指的阳明腑实证、脾约证、津亏便结证，甚至包括阳明蓄血证，指的是有有形的病理产物存在的这种阳明病。
作为一个提纲，我们不能要求它概括这一经的全部内容，因为提纲只要求它概括这一经病的主要内容就可以了，而阳明腑实证、脾约证和津亏便结证、阳明蓄血证，这正是阳明病的主要证候。
所以张仲景用胃家实这三个字来说明阳明病的主要证候，也说明了阳明病主要证候的根本病机，它完全可以作为阳明病篇的提纲，关于阳明病的总纲我们就谈这么多。）
版权声明
本文摘自《林大勇，朱辉，赵令竹.栀子豉汤证、白虎汤证、白虎加人参汤证、猪苓汤证归属于阳明病热证的质疑[J].天津中医药，，31(11)：-.》，原著/林大勇，朱辉，赵令竹。本文题目为小编新拟，内容有部分改动。版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我方联系。
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