随着起搏植入器械的进步和对起搏相关适应症的认识深入，我国的起搏器械的植入量逐年增长，医院开始开展起搏器械植入。只有熟练地掌握起搏系统植入基本技术以及从容处理术中出现的问题，才能更好的保障患者的安全。起搏系统植入静脉途径穿刺是成功植入起搏器械导线的关键所在，掌握各种静脉途径的穿刺及切开技巧和相关并发症处理是每一位起搏系统植入术者必备的技能。
1.静脉穿刺及切开的技巧
起搏器械导线的放置入路可选择锁骨下静脉、头静脉、腋静脉、颈内静脉、颈外静脉以及髂股静脉，需要术者对颈部、上肢及胸部的解剖有全面的了解，明确血管与周围的解剖关系对于避免并发症至关重要。
1.1锁骨下静脉穿刺
自年开始应用锁骨下静脉穿刺，方法简单、迅速而可靠且穿刺相关并发症较少，是目前最常用的穿刺通路。锁骨下静脉为腋静脉的延续，由第一肋骨外侧缘处起始，直至锁骨的内侧后与颈内静脉汇合形成头臂静脉，锁骨下动脉位于静脉的后上方。在穿刺前应调整患者体位，嘱患者两手臂贴靠身体两侧且不要耸肩，双肩贴靠在手术床上保持上身放松。穿刺点定位于锁骨下1－2cm处，相当于锁骨中内1/3处，或锁骨中点进针。刺针紧贴皮肤或与皮肤成30°角，针头指向胸骨上凹或喉结。
1.2头静脉切开
头静脉止于止于喙突水平胸大肌下面的腋静脉，该静脉多起自肘窝处，延肱二头肌外侧缘前行进入三角肌和胸大肌锁骨头端之间的三角胸肌间沟。头静脉切开可于胸大肌－三角肌肌间沟中部作3－5厘米左右水平切口，暴露头静脉，结扎远心端，切开头静脉，使用导线器材包中提供的静脉钩暴露静脉切口，延静脉切口植入导引钢丝或直接放入导线。由于头静脉的粗细变异较大，如头静脉不能容纳多跟导线，则可根据放入的导引钢丝或导线在透视下穿刺锁骨下静脉。
1.3腋静脉穿刺
腋静脉穿刺可作为安全静脉穿刺的备选方法，腋静脉起源自锁骨中间靠下处于第一肋和锁骨构成的间隙内，该静脉向下延伸至喙突下3指处。体表定位后延胸小肌中间部位进行穿刺，穿刺针指向第一肋方向，为防止并发症出现，术者可先采用直径较细的注射器针头试穿，明确穿刺路径后再使用穿刺针进行穿刺。
1.4其他静脉的选择
髂股静脉径路可用于起搏器械导线的放置，股静脉并行于股动脉内侧，经腹股沟韧带后解剖上称为髂静脉。该静脉适用于上腔静脉先天畸形、胸壁组织薄弱和广泛胸部放射性损伤，以及出于美容考虑的患者。导线放置后可在在脐偏外侧作水平切口，直至腹直肌前鞘，制作囊袋，通过皮下隧道将起搏导线引导致起搏器囊袋中。颈内静脉和颈外静脉也可用于起搏器械植入的径路，但目前使用较少。
2．穿刺遇到困难解决方法
对血管和周围解剖结构的了解无疑是穿刺成功的关键。从静脉径路方面讲锁骨下静脉的位置因人而异，有部分患者的锁骨下静脉明显偏前或者偏后，这些变异都不利于穿刺或风险性较高；锁骨的解剖变异也会导致穿刺点和进针方向定位困难。在实际操作中，如试穿刺失败可在X线透视下明确进针路线。常规进针入路尝试多次穿刺失败可考虑患者血管解剖变异，从肘正中静脉推入少量造影剂即可明确静脉血管走行情况。
3.穿刺并发症及预防处理措施
对于应用最广泛的锁骨下静脉穿刺来讲，可出现的穿刺并发症主要包括：气胸、血胸或血气胸、误穿锁骨下动脉、静脉空气栓塞、皮下气肿、臂丛神经损伤以及其他较少见的并发症如喉返神经损伤、膈神经损伤、胸骨锁骨骨髓炎、锁骨下动静脉瘘等。
3.1气胸、血胸或血气胸
由于锁骨下穿刺位置距离肺尖部较近，操作不当会出现气胸并发症，甚至血胸或血气胸。气胸的提示征象有：（1）穿刺过程中见到空气吸入现象；（2）无法解释的低血压；（3）胸痛；（4）呼吸窘迫等症状。此事需要需靠胸部X线证实，一旦确认气胸，如症状不严重，可不处理；如肺压缩＞30％，且病人有气促或呼吸困难等症状，需穿刺抽吸气体或闭式引流。
穿刺时如损伤了锁骨下动脉和胸膜，则可导致血胸或血气胸，是严重的并发症，确诊主要依靠X线证实，多需外科开胸手术，也可以考虑介入方法。
3.2误穿锁骨下动脉
在锁骨下静脉穿刺进针时应始终使针头保持与锁骨后表面接触，避免使针尖向后而成角度。进针时一定要保持针筒负压，以及时判断穿刺针穿刺进血管或是肺部。穿刺见回血后应判断确实穿刺静脉：回血为暗红色、拔掉注射器针筒后血液从穿刺针缓慢流出，插入导丝后一定在透视下确认导丝头端进入下腔静脉再送入鞘管。
如发现误穿锁骨下动脉后，应立即拔除穿刺针，重压穿刺点，如没有进鞘管，一般不会造成严重后果。如已进鞘管后才发现，千万不能盲目拔除鞘管，及时请外科手术处理或采用封堵器封堵。
3.3静脉空气栓塞
静脉空气栓塞较少见。临床表现为急性呼吸窘迫、呼吸困难、急性低血压和晕厥、明显的紫绀和低氧血症，严重时导致心脏骤停。在穿刺及送入鞘管拔出内芯时应嘱患者小幅度平静呼吸，谨防空气进入鞘管。如发生静脉空气栓塞立即将患者置于垂头仰卧位，给纯氧和辅助通气，必要时进行心肺复苏。应用带止血阀的撕开鞘可有效地避免静脉空气栓塞的发生并减少术中出血。
