常用手术器械图谱第2版
第3章：手术室常用仪器设备
九、胸腔闭式引流管
胸腔闭式引流管是胸外科常用的器具之一，主要用于外伤性和自发性气胸、血胸、脓胸及心胸手术后的引流等。其目的是引流胸膜腔内渗液、血液及气体，重建胸膜腔内负压，维持纵隔的正常位置，使肺叶膨胀。
（一）注意事项
引流瓶内应装一定量无菌生理盐水做基础，并用胶布做标记，整个操作过程均严格执行无菌技术，防止感染。保持引流通畅：患者体位尽量采取床头抬高30°?45°半卧位，以利呼吸与引流。应经常检查，防止引流管发生打折、扭曲、受压、阻塞、脱出等造成引流不畅。勤挤捏引流管。术后早期，如出血量多，为避免凝血块阻塞胸管，要随时挤捏，一般每30?60分钟挤压引流管。方法是捏紧引流管的远端，向胸腔的方向挤压，再缓慢松开捏紧的引流管，防止倒吸引流瓶中液体。鼓励患者咳嗽及深呼吸运动，促使胸膜腔内气体及液体排出，使肺复张。对于胸部疼痛不明显时，指导患者进行呼吸锻炼。注意观察玻璃管水柱随呼吸波动的情况，正常水柱随呼吸上下波动范围在4?6cm，表示引流管通畅。如果水柱无波动，患者没有出现呼吸异常症状，说明肺膨胀已达到一定标准；如果患者出现呼吸异常症状，如胸闷气促和气管向健侧偏移等肺受压的症状，应首先考虑引流管被血块阻塞，应立即手法挤捏软管或使用负压间断抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通畅，并准备其他救治方法。引流管放置后的最初时段应特别注意观察液体排出的量、色和性状。这些指标可反映患者当前病情变化。如果发现引流早期，引流管内有少量的新鲜血液，多为经胸壁置管时胸壁创伤所致。术后24h内引流量一般为?ml。24h后引流量将逐渐减少；血性液逐渐变为淡红色乃至血清样，则为正常。如果每小时出血?ml，连续出血3h以上者，血色鲜红或暗红，性质较黏稠，并出现血压下降、心率增快、呼吸急促等症状，说明胸腔内有活动性出血，应备血并做好开胸准备。注意气体排出观察，在引流瓶中如有气体逸出，须观察引流瓶内气泡逸出的程序。咳嗽、说话时应有少量气体逸出。如不断有中、小气泡逸出，提示有胸膜破裂。通常24?48h引流排气应当停止。如不断有大气泡逸出，提示胸膜破裂口较大或肺有较严重裂伤，应密切观察。如排气停止，引流管无阻塞，提示肺漏气已修复。术后患者容易产生烦躁，发生自行拔除胸管事件。应及时给予患者镇静药物进行预防。胸腔闭式引流装置由胸腔引流管和引流瓶两部分组成，使用前注意引流装置是否在有效期内，引流瓶有无裂缝、漏气，是否密封等。同时应在每24小时更换引流瓶。固定时应将引流管留有足够长的距离再固定在床缘上，以免患者因翻身、牵拉而发生引流口疼痛或引流管脱出。在搬运患者时，须将引流管用双钳夹管。下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封。引流瓶不可倒置，也不可高于胸部，应安放在低于胸膜腔60cm的位置，以免液体逆流入胸膜腔。发生脱管应及时处理：首先立即用无菌纱布压盖伤口处皮肤，再消*后用凡士林纱布封闭伤口，做进一步处理。发生水封瓶破裂或连接部位脱出的处理：应立即用血管钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。如果发现水封瓶内引流液突然减少，要查找原因，看是否瓶裂、漏或接错管。正常引流管下端应浸入水平面下3?4cm。
（二）引流管拔管
术后48?72h，肺功能良好，引流管中无气体排出，引流量在50ml/24h以下，水柱波动小或固定不动，听诊肺部呼吸音清晰，摄片检查肺膨胀良好者，即可拔除引流管。拔管时，嘱患者深吸一口气后屏气，即迅速拔除引流管，立即用凡士林纱布覆盖引流伤口，再用胶布固定或将引流口预先缝线，拔管后直接结扎，缝闭引流口，以利引流口愈合。拔管后24h内应注意观察患者呼吸。
十、脑室腹腔分流管
外伤、肿瘤可以引起脑积水，使患者脑部压力增大而导致一系列神经症状发生，脑室引流可以改变这些症状。通常脑肿瘤引起的脑积水患者多数在脑肿瘤切除之后脑积水消失，而其他原因导致的脑脊液压力增高的脑积水，必须通过外科手术进行治疗。因为临床上多采用脑室外分流方法。这种方法操作简单，效果可靠。通常有三种方法，即脑室-腹腔分流法、脑室心房分流法、腰部蛛网膜下腔-腹腔分流法。后两种方法临床较少应用。脑室腹腔分流法是在侧脑室枕角穿刺，将压力较高的脑脊液分流进入腹腔的腹膜部位。由于腹膜本身吸收能力较强，分流的脑脊液通过管道的末端进入腹膜后而被吸收。
（一）结构组成
目前的分流系统由两段导管和一个单向阀门组成。将准备置于脑室端的导管称近端导管。将准备置于腹腔部位，或者偶尔准备置于右心房的导管称远端导管。两个导管都连在一个单向阀门上，用以控制脑脊液的流向，流量及压力。不同型号的脑脊液阀，它们在设计、制造上每种阀门都有不同的流量和工作压力。这样医生可以根据脑积水的类型和患者的具体情况选择不同大小的阀门。有些阀门中设计有一个储液囊，它的作用有以下优点：①通过按压储液囊，可以检测整个分流系统的功能。②可以通过此装置进行脑脊液的釆样，用于脑脊液的检验。③具有锁定功能，非医务工作者不可轻易进行按压操作。适应证：各种类型脑积水患者。禁忌证：颅内、腹腔有严重感染的患者。患者腹水量过多或脑脊液内蛋白含量过高并有新鲜出血者。
（二）手术操作方法
手术操作方法：①患者仰卧位，头部偏向左侧固定。②治疗患者全身麻醉或采取头部局麻浸润麻醉加腹部硬膜外阻滞麻醉。③确定右侧脑室枕角穿刺部位，进行消*处理。④在患者右耳后方向上4-5cm处切一弧形切口，分离止血，深达骨膜后固定皮肤。然后，用颅钻垂直钻孔，清理颅骨钻后骨质碎块，直到看到硬脑膜。⑤在乳突下方切一个2cm大小切口，经皮下深层组织分离到锁骨下至右上腹剑突下，形成一个皮下隧道后再将通入腹腔端导管穿进至腹部。⑥右上腹旁正中或上腹正中切开5cm长一切口，直至腹腔内。将经皮下隧道引出的导管牵入肝脏膈面，将导管放入腹腔内长度8?10cm端制成若干小口后，将导管用肝圆韧带固定后缝合。因为腹腔放置引流管多釆用腹腔镜下技术，可直接将导管置入腹腔内的左或右髂窝内，导管在腹腔内留置较长15?20cm，成游离状态，导管釆用内缝管固定，从而减少了开腹手术住院较长的弊端。注意事项：①严格消*，避免感染发生。该类患者往往由于病程的原因，机体抵抗力低，易发生感染。应十分注意。②需将导管固定牢固，防止脱落。③分流导管往往管壁抗压力较强，内径较细，易发生由于患者体位和引流物成分不能排出时而发生阻塞。所以应严密观察及时处理。防止阻塞时间过长，又需重新更换导管的二次手术操作，造成患者不必要的综合性损害。
十一、腹腔引流管
腹腔引流是腹部外科最常用的、最重要的基本技术之一。常用放置腹腔引流手术类型：胃十二指肠穿孔修补，阑尾化脓并穿孔，肠梗阻，肠破裂，肝破裂修补，脾破裂切除，胆囊及胆道手术，膀胱破裂修补，原发性腹膜炎，结肠切除术，剖腹探査术等。
（一）腹腔引流管放置位置
在大量生理盐水冲洗腹腔后，在腹腔污染最局限区域，以盐水纱布将局部擦干。将乳胶管或硅胶双套管放于原发灶四周、结肠旁沟或盆腔位置进行放置。腹腔引流放置目的可分为治疗性和预防性；治疗性腹腔引流，指征明确，其临床应用受到普遍认可；预防性引流是以监测为目的，但并发症多，且达不到引流整个腹腔的功效，这种引流的放置临床上一直有争议。
（二）腹腔引流的指征
腹部手术后必然引起程度不同的腹腔渗液，20世纪20年代以前，普遍认为腹部手术后在关腹前放置一根引流物是必要的；随着外科手术的不断完善，有效抗生素药物的应用，腹部手术后放置引流物指征日趋严格；腹腔感染不严重，原发病灶处理满足时，无须放置腹腔引流管。因为腹膜的吸收能力相当强，少量腹腔渗出液可以吸收。而一些污染液的细菌可被抗生素药物杀灭。有学者认为留置引流管后影响患者早期下床活动，增加切口感染、肠梗阻等的发生率，并延长住院时间。对于这种看法我们认为应在下列情况下放置引流管：①炎性坏死组织未能清除干净。②残端或吻合口因炎症水肿、瘢痕等原因处理欠满意及血供不良有可能发生漏者。③手术创面大、渗血渗液较多。放还是不放术者应该根据疾病种类、术式和腹腔内的具体情况及手术操作的满意程度综合考虑，盲目放置引流管，以及不放置引流管而过分强调腹膜吸收作用，或寄希望于强效抗生素的作用等做法都是不可取的，相反，在许多情况下有效的引流是任何抗生素都无法代替的，彻底、充分的引流，是治疗腹腔内感染的重要手段。
（三）引流管的选择和放置
目前应用最广泛的是管状引流管，如乳胶管和硅橡胶管，临床选用较多的是硅橡胶双套管，因其柔软而几乎表面光滑，无刺激性，不易诱发感染，不易堵塞、断裂、变质。不易被压或吸瘪，引流通畅且可冲洗。是理想的引流器具。引流的方式目前多选用被动引流，因腹腔内游离脏器较多，负压易吸附腹腔内游离脏器，使引流管堵塞，但对脓肿或包裹性积液应选择负压引流；引流管放置应遵循捷径、低位的原则，靠近需引流的部位，切忌与吻合口或修补部位直接接触，不能压迫大血管、神经和肠管等脏器。
