北京治雀斑的医院 http://m.39.net/pf/a_8714221.html樊玉莲，刘向阳
医院呼吸与危重症医学科四部，北京
摘要
目的分析1例ECMO患者PICC管路尖端多次向右心房移位的原因并给予针对性的护理措施，以减少此并发症的发生率。
方法对医院1例ECMO患者PICC导管置管后管路尖端多次发生向右心房移位的诱因进行回顾性分析，探讨发生移位的原因。
结果ECMO上腔静脉回流端血流速对PICC管路的冲击、PICC管路的材质特点、贴膜及导管固定不牢固是发生导管移位的诱因。
结论在ECMO患者应用PICC导管的过程中，为了延长导管使用寿命、保证管路通畅和提高舒适度，对ECMO患者PICC导管的维护进行针对性的维护措施，从而避免了导管移位的难题。一旦发生导管移位，应及时进行调整复位，并做进一步的导管维护。
关键词：ECMO患者；PICC导管移位；PICC导管维护
引言
体外膜肺氧合（ECMO）是将患者的静脉血引流至体外，经氧气氧合后，再回输到患者的动脉或者静脉，替代或部分替代心脏、肺脏功能，可在一段时间内持续维持患者基本生命体征，以争取心、肺病变得到治愈及功能恢复的机会[1]。
随着医疗技术和材料技木的不断发展，ECMO被更广泛地应用于临床危重症患者的抢救治疗工作中。而PICC是一种经过外周表浅静脉置入深静脉插管的技术，其简单易行，较其它深静脉插管方法更加安全，极少引起血胸、血气胸等严重并发症，患者痛苦少，依从性高，可以确保化疗或其它长期治疗的顺利实施[2]。
因此，PICC不仅可以满足ECM0患者静脉输注血管活性药、高渗药物及长期补液的需要，更重要的是可避免药物对外周静脉的损伤和局部组织的刺激，保护外周血管。但在ECMO患者治疗期间，PICC导管置管后管路尖端多次发生向右心房移位，给患者的用药治疗和护士的护理工作都带来了很大的不便，现将其移位的诱因进行回顾性分析，探讨发生移位的原因和改良导管维护后的护理报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
病例：男性，31岁，已婚，诊断：重症社区获得性肺急性呼吸窘迫综合征（ARDS）重度呼吸性酸中*合并代谢性酸中*；继发性机化性肺炎；双侧气胸；感染性休克；肝功能不全低蛋白血症乙肝病*携带状态。患者入院当日行VV-ECMO，入院后第41天更换ECMO膜肺，入院第70天撤除ECMO，ECMO治疗共计70天。第73天转普通病房。由于病情需要，治疗期间需要多次给予患者行床旁胸片检查。第一根PICC导管留置时间39天，第二根PICC导管在呼吸与危重症医学科留置时间至患者转出呼吸与危重症医学科。
1.2 方法
1.2.1 第一根PICC导管：①置管材料：导管材料采用美国BARD公司生产的PowerPICC4F导管②置管途径：选择右上肢贵要静脉穿刺置管。③置管方法：由持有PICC穿刺证书者严格按操作规程进行，一次置管成功，穿刺成功后常规行x线摄片。X线摄片提示导管头端位于上腔静脉。
1.2.2 第二根PICC导管①置管材料：导管材料采用美国BARD公司生产的PowerPICCSOLO5F导管。②置管途径：选择左上肢贵要静脉穿刺置管。③置管方法：由持有PICC穿刺证书者严格按操作规程进行，一次置管成功，穿刺成功后常规行x线摄片。X线摄片提示导管头端位于上腔静脉。
1.3 结果
1.3.1 患者置第一根PICC导管时导管留在体内的长度为36cm，外露8cm。第一次导管移位时导管外露部分往体内偏移2cm，导管留在体内长度达到41cm，第二、第三次导管移位后导管外露部分刻度不变，导管留在体内的长度分别达到38cm，39cm。发现导管移位的时间分别为置管后的第26、31、39天。患者未出现局部及全身感染的症状，在PICC置管第39天下午遵医嘱给予患者拔除导管，拔管后将导管尖端送实验室行细菌培养，检验结果示：阴性。
1.3.2 给予患者拔除PICC导管后当天重新置第二根PICC导管时导管留在体内的长度为41cm，外露0cm。治疗期间至转出呼吸与危重症医学科未发现导管移位，患者未出现局部及全身感染的症状。
2原因分析和护理
PICC导管的移位或脱出是PICC使用中常见的并发症之一，文献报道发生率约5%-31%[3]。导管移位是指导置位置移动0.5cm以上，但功能没有丧失；而导管脱出是指导管意外脱掉或移动，导致不能继续使用[4]。蒋俊珍[5]以为尖端移位是指在PICC留置期间，导管尖端移动离开置管后最初位置，包括尖端向深处移位和向体外移位。导管尖端向深处移位进入心脏可引起胸闷、心悸等不适症状，而且还会发生一些特殊的危险，如椎体旁积液、房颤等。因此，探讨此ECMO患者导管尖端移位的诱因并及时给予应对方法有重要意义。
患者PICC导管发生第一次移位后，参照静脉治疗相关规范及指南并结合临床现状、相关文献对该患者PICC导管的维护提出针对性的维护措施。
2.1ECMO上腔静脉回流端血流速对PICC管路的冲击。该患者ECMO治疗期间，ECMO转速维持在-r/min，ECMO上腔静脉回血端血流速较非ECMO患者上腔静脉回心血流速快，而PICC导管尖端在上腔静脉中下三分之一处，ECOM上腔静脉回血端对PICC导管尖端有一定的冲击力，这也是导致PICC导管尖端位移的原因之一。
置管期间每日严密观察记录导管刻度，判断导管是否出现脱移、漂出现象，及时加强固定。患者行X线摄片检查时，密切观察记录患者PICC导管尖端位置，判断导管尖端是否出现移位现象，及时处理。应用思乐扣固定导管，临床有很多关于用思乐扣固定的相关报道和研究，认为思乐扣固定可以减少PICC相关并发症。思乐扣属于无菌包装且不含乳胶，固定垫上含有一层强力胶合剂，能与皮肤紧密粘合在一起，固定牢固，使导管不易移位，同时活动时导管不会移动。
2.2PICC管路的材质特点。PowerPICC导管是一条由高级医用硅胶制成的柔软的有弹性的导管，在复杂的心腔和大血管血流的冲刷作用下可以变换位置及形态，导管移位于心腔可能诱发心律失常，移位于肺动脉可引起肺栓塞，严重情况可能威胁患者的生命。在患者PICC置管的第31天、第39天发现导管移位后导管外露部分刻度不变，导管留在体内的长度分别达到38cm，39cm。在患者PICC置管的第39天下午遵医嘱给予患者拔除导管，拔除导管后当天重置第二根PICC导管时采用PowerPICCSOLO5F导管，置入41cm，外露0cm，PowerPICCSOLO是强化聚氨酯材质，具有良好的生物相容性，表面光滑，进入人体后变柔软，耐高压注射等优势。患者置PowerPICCSOLO治疗期间至转出呼吸与危重症医学科未发现导管移位，患者未出现局部及全身感染的症状。
2.3 贴膜、导管固定不牢固。贴膜受潮、边缘翘起、松动也容易致导管易移位。①留在体外的导管部分可以采用Ｓ形固定的方式，出现扭曲或者折压的情况。②选择CHG透明贴膜，贴膜中间的透明凝胶含葡萄糖醋酸氯已定，能更好的预防感染，透明敷料的优点是防水、抗菌、透气，固定效果好且可以透过敷料观察局部情况，粘贴贴膜时通过降低易折叠位置贴膜的弯曲弧度提高贴膜的支撑力，通过加强固定翼、连接器、接头等位置的固定，在保护皮肤免受压伤的情况下，减小连接器的活动度，保证透明贴膜与连接器下可以实现无缝贴合，妥善固定。
3 结论
PICC置管在ECMO患者治疗过程中，可以为其提供一条安全性较高的输注途径，不仅避免了因外周静脉反复穿刺带来的痛苦，还可以降低血管活性药物、高渗性液体与静脉直接接触可能诱发的血管刺激症状。但治疗过程中如果导管出现移位，可能会导致输液困难、治疗价值下降甚至丧失的情况，还有可能危及患者生命，因此需要提高重视程度。置管期间应严密观察记录导管刻度，判断导管是否出现脱移、漂出现象，患者行X线摄片检查时，密切观察记录患者PICC导管尖端位置，从而能更及时地判断患者PICC是否脱出或者PICC尖端位置移位，减少PICC导管并发症的发生。
参考文献[1]杨宁.体外膜肺氧合在心肺功能辅助中的应用进展[J].济宁医学院学报,,36(2):25-26.[2]张菊凤.PICC导管移位的原因分析与预防护理[J].中国现代药物应用,,7(20):35-36.[3]佚名.PICC和CVC在体外膜肺氧合病人中的应用研究[J].全科护理,,16(36):-.[4]郑春辉,王凤,陈强诺.经外周穿刺置入中心静脉导管的并发症及防治[J].中华护理杂志,,6(9):63-65.
[5]蒋珍.护理干预对防止PICC留置期间尖端移位的研究[J].医药前沿,,8(7):-.
来源：ECMO
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