中科白癜风看皮肤病更专业 https://jbk.39.net/yiyuanzaixian/bjzkbdfyy/病例介绍
患者女，69岁，主诉腰背部疼痛1月余。现病史：2年前因外伤致腰背部疼痛、左下肢骨折，外院腰椎正侧位片提示：T12椎体压缩性改变、腰椎退行性改变，予保守治疗，症状未见改善。近1个月以来，腰背部疼痛加重，伴双下肢无力、麻木。既往史：贫血病史、糖尿病病史。患者规律服用“二甲双胍”，血糖控制不详，自诉平素服用“阿司匹林”预防心血管疾病，已停药2天，2年前于外院行“左下肢骨折内固定术。主要诊断：T12椎体压缩性骨折。体格检查体温（T）36.0℃，脉搏（P）78次/分，呼吸频率（RR）19次/分，血压（BP）/77mmHg。检验及检查血常规：血红蛋白（Hb）70g/L↓，血细胞比容（Hct）23.8%↓，血小板计数（Plt）80×/L↓；电解质：钾4.61mmol/L。生化全套：尿糖（Glu）8.91mmol/L↑，白蛋白39.4g/L↓，D-二聚体定量0.87mg/L↑，脑钠肽（BNP）ng/L↑，C反应蛋白（CRP）10.60mg/L↑。动脉血气：氧分压68mmHg。凝血功能、肌钙蛋白I及其他血液检查未见明显异常。心电图：一度房室传导阻滞。心彩超：二尖瓣轻度狭窄；左房增大，室间隔增厚；左室舒张功能减退；左心室射血分数（LVEF）值正常（62%）。下肢血管：双下肢深静脉未见明显血栓形成。胸部CT：（1）双肺上叶及右肺中叶多发高密度灶，考虑炎症、结核可能。（2）双肺肺气肿。
术前准备内分泌科：控制及调整血糖水平。心内科：营养心肌，预防和控制心律失常，输血。呼吸内科：雾化、控制肺部感染。拟行手术：“经后路胸椎病灶切除+椎管扩大减压+钛网植骨融合内固定术。”手术时间：择期手术，常规术前麻醉准备。手术暂停，突发情况手术当天凌晨，患者突发心悸、胸闷、气喘、呼吸困难，心率次/分，无创BP/90mmHg，听诊心律绝对不齐。紧急检查：BNPng/L↑，肌钙蛋白I0.ng/ml，K+3.35mmol/L↓，Na+.3mmol/L↓。动脉血气：pH7.44，氧分压73.5mmHg，二氧化碳分压26.2mmHg，剩余碱-5.5mmol/L。
床边心电图：心房扑动（不等比房室传导）、ST-T改变。
心彩超检查所示：二尖瓣轻度狭窄；左室增大，室间隔增厚；左室舒张功能减退。LVEF值正常范围；升主动脉增宽，肺动脉高压（中度）；检查时心脏透声条件差，心律不齐，请结合临床。
肺部CT：（1）双肺多发斑片，结节影，考虑炎症，较前进展，结核可能。（2）T11-L1椎体骨质破坏，考虑结核可能。（3）双肺肺气肿。（4）双侧胸腔积液。（5）动脉硬化。胸片所示：（1）双肺弥漫斑片影，请结合临床。（2）心影增大，主动脉增宽。诊断MDT：心功能不全、Ⅰ型呼吸衰竭？低钾血症。治疗：（1）暂停手术；（2）考虑患者病情较重，有恶化可能，转ICU利尿、补钾等处理。（3）治疗一周后症状好转，检验指标趋正常，再次安排择期手术。
围术期管理11:50患者入室，生命体征P98次/分，RR16次/分，BP/78mmHg，SpO%。
麻醉情况：予舒芬太尼、依托咪酯、顺阿曲库铵诱导后行插管全麻，术中七氟醚及瑞芬太尼、顺阿曲库铵维持麻醉，去甲肾调节BP波动于95~/55~84mmHg，心率波动于83~次/分（窦性）。
手术情况：手术顺利，历时3小时左右，术中输红细胞4U，血浆ml，入量共ml，出血约30ml，尿量30ml。术后复苏：15:24手术结束，15:30拔管送恢复室。患者清醒，P98次/分，RR20次/分，BP/55mmHg，SpO%。恢复室抢救
①BP下降：患者入恢复室后发现BP逐渐下降，心率逐渐增快，予去甲肾上腺素、加快输液速度等处理不见好转。
②考虑心衰：BP继续下降至60/39mmHg，有心衰病史，考虑是否心衰引起的心源性休克，给予西地兰、多巴酚丁胺及限制入液并利尿等处理。
③考虑过敏：术中输血制品，但未发现皮疹；血气分析结果不支持；小剂量激素。
④是否血气胸：BP仍逐渐下降至40/28mmHg，左肺呼吸音低；术前有肺气肿；后路胸椎的手术，但外科否认胸膜损伤，引流量少。
⑤再次插管：SpO2下降趋势，患者反应迟钝，插管后气道压稍高，左肺呼吸音稍低。⑥TEE检查：插管行床旁TEE检查，发现患者左室小但收缩力尚可，右房右室异常小，左房大。基本排除心源性休克，考虑为低血容量性或分布性休克，B超扫查下腔静脉亦发现下腔静脉宽度窄约10mm，遂加压双路补液。⑦TTE检查：在双侧blue点超声可见“蝙蝠征”、有胸膜滑动征、可见A线，基本排除气胸。⑧腹部超声：排查有无活动性出血，查引流管通畅，引流量不多，查腹部肝肾隐窝、脾肾隐窝及膀胱后均未见液性暗区。后续观察①未排除过敏：入恢复室时正输注血浆，也要怀疑是否是过敏性休克引起的循环血量相对不足，遂改用肾上腺素并继续在TEE指导下输液，并给予葡萄糖酸钙，、甲强龙等抗过敏，碳酸氢钠纠正酸中*，补钾等处理。②仍未排除出血：查血气示血红蛋白从入恢复室的9.9g/L下降至5.8g/L，再次询问外科医生有无术腔活动性出血可能，查看引流情况后外科医生认为不可能，遂考虑为大量输液后血液稀释引起的，予申请红细胞4U。③快速补液后，TEE观察左室容量有所恢复，右房右室容量也有所恢复，下腔静脉宽度也在增加，BP逐渐回升至/62mmHg。④19:00患者循环基本平稳，肾上腺素已停用，生命征P95次/分，BP/58mmHg，SpO%。复查血气pH7.40，氧分压mmHg，二氧化碳分压45mmHg，剩余碱-3.1mmol/L，血红蛋白7.3g/L，乳酸3.9mmol/L，予带管送回ICU。经食管超声心动图（TEE）
经食管超声心动图（TEE）是将超声探头置入食管内，从心脏的后方向前近距离探查其深部结构，避免了胸壁、肺气等因素的干扰，故可显示出清晰的图像，提高对心血管疾病诊断的敏感性和可靠性，也便于进行心脏手术中的超声监测与评价。
TEE优点：①从心脏后方扫查心脏；②是TTE的补充；③克服TTE受肺气肿、肥胖、胸壁畸形等影响的局限性；④图像更清晰；⑤在全麻围术期评估中优势更明显；⑥从食道中段、上段、胃底三个位置看心脏的不同切面以及大血管的情况。
ICU情况患者常规床边胸片所示：①双肺炎症，较前吸收；②左侧胸腔积液，密度较前增高，范围较前增大，请结合CT检查；③主动脉型心脏，主动脉在增宽；④胸腰椎术后改变，请结合临床。急诊床边超声，患者平卧位背部探测，于左胸腔内可见无回声区，无回声区前后径约5.0cm，内透声欠佳，内可见分隔带，右胸腔内未见明显无回声区。血胸：①予诊断性穿刺后发现为鲜红色血液，遂联系胸外科于23:00行左侧胸腔闭式引流，血性引流液约ml，考虑为手术损伤引胸起的出血，当时患者生命征已平稳，引流液未见明显增加，遂予保守治疗。②第二天患者神志清楚，下午拔除气管导管，数日后转出ICU后顺利出院，无明显并发症。
总结与思考
1.对于患者术前突发情况的原因不明，进行对症处理，同时还需要进一步明确发生该情况的原因。
2.急性心功能不全患者治疗后，一般需要控制3～4周后才实施手术，但还应根据患者的具体情况决定。
3.要重视手术前的准备和评估，确保做好充分的术前准备和评估。
4.TTE的检查要按照规范的检查位点进行排查，在做肺部超声时不仅要
