1病史资料
患者：女，58岁，身高cm，体重51kg；
主诉：体检发现左上肺包块1月余；
既往史：既往无特殊病史，术前各项检验检查报告基本正常，术前血小板95*10^9/L；
现因“左上肺占位”拟在全麻下行“胸腔镜下左上肺叶切除术”。
2手术过程时间节点
16:30患者入室；
16:40建立静脉通路，行右桡动脉穿刺；
16:50常规麻醉诱导，行右32F双腔气管插管，对位良好后摆右侧卧位；
17:10手术正式开始，术中外科医生反复强调患者胸腔黏连重，不好操作；
20:10手术结束，转入PACU，准备麻醉复苏；
20:25患者自主呼吸恢复，意识恢复，呼吸频率16次/分，脱氧后SaO%,拔除双腔气管导管，予以面罩吸氧，面罩脱氧后患者能自主交流，未诉明显不适，/70mmHg，80次/分；
21:00患者生命体征平稳，予以拔除动脉监测；
21:05准备返回病房，发现患者四肢湿冷，大汗，呼之不应，HR快速升至次/分，立即无创血压监测70/40mmHg，嘴唇青紫，呼喊上级医生，行紧急气管插管，予以纯氧正压通气。
3抢救过程
去氧肾ug间断推注，患者血压无明显好转，改为去甲肾1.2ug/kg.min持续泵注，开放第二条静脉通路，加快输液；
观察患者瞳孔，右侧4.5mm，左侧正常；
氢考mg，钙剂1g，NaHCOml；
股动脉穿刺成功，复查血气；
呼唤外科查看是否有潜在出血，胸腔引流瓶有少量血性液体；
听诊右侧呼吸音粗，左侧呼吸音弱，心前区听诊心率增快心音弱；
此时患者用药后BP/mmHg，HR次/分，头颈部仍青紫，瞳孔较之前有改善，对光反射无异常；
与家属沟通后转运至ICU；
行床旁超声心动图检查，心包填塞；
超声引导下心包腔穿刺，抽出ml心包积血；
患者血压逐渐恢复，头颈部逐渐红润，有尿；
第二天生命体征平稳，转入普通病房。
4病例讨论
心包填塞
定义
心包填塞是指心包腔内的液体积聚影响心脏充盈并造成低血压；
心包包裹心脏，由两层膜组织构成，外层为纤维心包，内层为浆膜心包。浆膜心包由形成心外膜的脏层和紧贴于纤维层的壁层构成；
心包腔内通常含有10-50ml淡*色浆液，从淋巴系统回流。
生理改变三阶段
液体开始在心包腔积聚，心包内压开始升高。中心静脉压代偿性升高维持左右心室充盈；
积聚的液体继续增多，心包内压等于右室充盈压，每搏输出量降低，心排血量可因心率增快保持正常；
液体进一步积聚，心包内压等于左室充盈压，心排血量明显减少。
病因
最常见的原因：心脏手术或其他有创心脏操作后心包腔内出血、胸部钝器伤、升主动脉瘤破裂、主动脉夹层；
亚急性的原因：恶性肿瘤、肾衰竭、感染性疾病（病*、细菌、真菌、结核）、尿*症，甲减。
非特异性症状
气短，胸闷，头晕，颈静脉怒张，休克，正性心肌药物需求增加。
典型表现
贝克三联征（颈静脉怒张，心音遥远，低血压）；
奇脉（吸气时收缩压下降大于10mmHg，非特异性，有时可见）；
ECG（低电压，心动过速，心电交替）；
胸部X线片（增大的、球形的、烧瓶样心影，纵膈增宽）；
肺动脉导管（CVP=PADP=PACWP,右房压及楔压迹y降支缺如）。
诊断
胸片；
经胸超声心动图/TEE检查：右心房收缩期塌陷（塌陷持续达心脏周期的三分之一，敏感性及特异性强）；右心室舒张早期塌陷（舒张早期室内压最低，敏感性较差但特异性强）；左心室塌陷（特异性最强）；下腔静脉淤血。
治疗
心包穿刺术（心律失常、冠状动脉损伤、血胸、气胸、肝损伤）；
外科手术：剑突下心包窗或前胸小切口，适用于心包穿刺失败、局限性/包裹性积液、清除血块、进行性心包内出血。
围术期管理目标
自主呼吸（或高频小潮气量通气）；
心动过速（维持心输出量）；
保持血管张力（去氧肾上腺素、血管加压素维持外周灌注）；
大量补液（充足的前负荷改善右室充盈）；
增强心肌收缩力（肾上腺素、去甲肾上腺素）；
使用血管扩张药、心肌抑制药、正压通气→心力衰竭。
讲者：杨颖编辑：王艳飞审核：孙乾伟▼点击“阅读原文”
