肺部磨玻璃结节型肺原位腺癌处理再思考 [复制链接]

随着胸部CT检查的普及，越来越多以肺部磨玻璃结节为影像特点的原位癌的患者被发现，我们在临床工作中该如何处理这一部分肺结节的患者？给胸外科医生提出一个问题：肺原位腺癌到底是不是肺癌，我们应该如何处置！WHO（世界卫生组织）是目前最权威的医疗机构，年发布的《WHO肺部肿瘤组织学分类》（第5版，年），对肺部肿瘤类型划分作出了最新调整，其最大的变化是年版中的原位癌（AIS）和非典型腺瘤样增生（AAH）被划定为前驱病变，但AIS的名称还是癌，而且其疾病ICD编码还是/2Adenocarcinomainsitu,non-mucinous，仍归癌症系列。而在前面的年版，肺腺癌分为浸润前病变和浸润性病变。浸润前病变：包括非典型腺瘤样增生（AAH）和原位癌（AIS）！浸润性病变：包括微浸润腺癌（MIA）和浸润性腺癌（IA）。这个改变对今后医疗工作产生深刻影响，也让很多胸外科医生和肺结节的患者产生困惑和争议：肺原位腺癌到底是不是癌！对比版版的《WHO肺部肿瘤组织学分类》有关胸部CT影像上表现为肺部磨玻璃结节的肺原位腺癌到底是不是肺癌，我们应该如何处置！我们需要进一步思考：一、现在肿瘤诊断的金标准还是组织病理，当然这个病理标本应该是完整的组织，不是穿刺标本。随着从组织病理到分子病理再到免疫病理的不断深入，现代病理学诊断和分类还应当包括：免疫组织化学检测、驱动基因的检测和免疫学的检测（PD1/PD-L1），为临床的精准治疗提供重要的决策依据。二、两版在病理诊断上定义是并没有改变，改变的只是分类，与年版比较，原位癌的病理定义没有太大的变化，只是把它挪了位置。「浸润前病变」或者现在的「腺体前驱病变」中的肺原位腺癌的定义均为「异常细胞未突破基底膜」。其名称和编码没变，癌还是癌，就是很魔幻的将其归为腺体前驱病变。我们先来看下具体定义：1.原位腺癌（AIS,Adenocarcinomainsitu），通常是≤30mm局限性的病灶，肿瘤细胞沿着肺泡内壁框架生长，且没有基底膜的浸润，也就是没有突破基底膜。2.微浸润腺癌（MIA,Minimallyinvasiveadenocarcinoma），微浸润腺癌是≤30mm的孤立的腺癌，以上皮结构为主，已有基底膜的突破。从两者定义可以看出，两者在病理组织学都是要看到明显的特征性癌细胞的，区别只是有没有突破基底膜，区别只是侵犯的程度不同。三、为什么要做这个分类改变？进展慢或疗效好是否可以改变组织病理学定义？肺原位腺癌从临床特征上看主要是有三个特点，一是发展比较缓慢，体积倍增时间大概是多天的，甚至可以几年没有任何变化。二是几乎没有淋巴结转移或远处转移。三是完全切除的手术效果很好，5年生存率几乎为%。从目前大量临床经验来看，肺原位腺癌在生物学上似乎没有恶性肿瘤最根本的生物学特征：生长失去控制而快速增长、包括浸润性和转移性。对于其定义和分类，学术界早就是争议不止，很多人认为其不是癌，应当归于前驱病变。但是现在医学对肺癌认定金标准还是组织学病理，不是癌症的生长速度或疗效。如果肺原位腺癌不是癌，其组织学特征又和微浸润腺癌一样，差别只是有没有突破基底膜，于是一个问题来了，癌还是叫癌，甚至编码也不变，归类于腺体前驱病变，这本身应该也是争议和妥协的结果。另外，需要补充的是从免疫组化的角度分析，原位癌的一些免疫组化特征跟微浸润腺癌（MIA)高度相似。因此，不能单纯地认为它是一个良性病变，有恶性的微浸润腺癌的方向发展的潜能或者特征。从驱动基因检测来看，不少的肺原位腺癌确实存在这样那样的驱动基因突变。驱动基因也是随着AAH到MIA，基因突变的频率是明显增加的，从分子生物学角度来讲，这也是一个发展的过程。驱动基因虽然是治疗的靶点，但驱动基因一旦有突变，肿瘤的恶性增生是非常明显的。综上，部分专家认为原位癌既然还是叫癌，他首先应该是癌，因为病理上确实看到癌细胞的各种组织学特征，可能其中部分病例还有明确驱动基因改变（这点不能做为是不是癌的依据，因为浸润性腺癌也可以有或没有目前已知的基因突变），如果一定要说他不是癌，首先病理学上应该对癌细胞做出重新的定义，但目前来看是不可能的，因为隔着个基底膜，在没有新的病理学特征被发现前，同样性质的东西，一个说是癌，一个说是不是癌，很难解释和令人信服。另外，原位肺腺癌除了上述三个重要临床特征外，目前没有证据说明这个病变可以逆转或消散，最多是进展慢或短期不生长，疗效好，最终还是会进展到迅速生长的浸润性癌，区别只是不同病例这个间隔时间不同而已，当然这里我们不谈奇迹的可能。同时如果临床上怀疑肺部磨玻璃结节是原位腺癌（AIS）的情况下，我们是不建议术前行诊断性穿刺活检，因为穿刺活检病理无法诊断AIS，而且存在一定的假阴性、气胸、血胸、针道播散、种植转移等风险。因此，术前的影像学（胸部CT检查）、穿刺活检的病理学都无法实现切除前AIS的准确病理诊断。同时随着发现肺部磨玻璃结节（其实原位癌）年轻化的出现，每年胸部CT检查随访观察的费用，以及随之而来的精神上的折磨，让很多年轻的肺部磨玻璃结节的患者无法全身心投入到生活、工作、学习中！所以我们认为实际上并不存在AIS的处理策略或者指南，更不存在AIS无需手术切除的说法，因为AIS都是手术切除之后才能明确的（AIS的病理诊断才是金标准）！不过我们认为表现为肺部磨玻璃结节为特点的肺原位癌，在决定手术以前，还是应该观察随访一段时间，以努力做到你切下来的肺结节百分百至少是肺原位癌！（套用一句俗语：不要冤枉一个好人，也不要放跑一个坏人！）所以对于在影像上表现为肺部磨玻璃结节为特点的肺原位癌，由于其手术治疗窗口期很长，合理选择手术时机才是最重要的！因此我们认为原位癌是不是癌也不是最重要的，重要的是早点手术的比较好，效果会很好的，早手术手术切除的范围也可以小点，术后也不要特殊治疗，随访就好，不要过分紧张，更不要惶惶不可终日。