彭洋出诊时间和医院 http://news.39.net/bjzkhbzy/210723/9222141.html经常有小伙伴问我：怎么用呼吸机？我要买什么呼吸机书籍来学习！打住！千万不要随便买书，特别是呼吸机的书！很多书籍是专家写的，专家写给专家看的，我们老百姓看不懂！我今天给大家科普一下呼吸机，如果你都会，你再去买书！
为什么就不能轻轻松松、快快乐乐的学习呼吸机？长篇大论的，很好玩吗？
书籍有*（上面这本书，我买过）
我曾经买过这样一本鸟书，他说学习呼吸机会很快乐！
我为他保留着那一份天真，关上爱别人的门！
我的要求并不高，写的通俗易懂就很好！
可是你TM长篇大论，把我头闹搅混了！
你要的IQ太完美，我永远都学不会！
参考文献：
中华医学会重症医学分会（年），机械通气临床应用指南。
俞森洋主编：现代机械通气的理论和实践。
还有上面这本鸟书。
第一章：什么时候上呼吸机？
很简单，病人缺氧了，感觉没气了，马上吸氧！吸氧之后，还是不好，或者一开始病人就处于断气的状态，那就可以用呼吸机了！
专业的说法：经积极治疗后病情恶化；意识障碍；呼吸形式严重异常，如呼吸频率35~40次/分或6~8次/分，或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失；血气分析提示严重通气和/或氧合障碍：PaOmmHg，尤其是充分氧疗后仍50mmHg；PaCO2进行性升高，pH动态下降。
有些情况下，使用呼吸机会加重病情，这时，不到万不得已，不要轻易使用呼吸机。哪些情况呢？如下：气胸及纵隔气肿未行引流，肺大疱和肺囊肿，低血容量性休克未补充血容量，严重肺出血，气管食管瘘等。
呼吸机没有绝对禁忌症，不能眼睁睁的看着病人断气，更不能闭上眼睛看着病人断气（闭上眼睛还能看吗？），在出现致命性呼吸衰竭时，应积极处理原发病，如尽快行胸腔闭式引流，积极补充血容量等，同时不失时机地应用机械通气。如何做到不失时机？这是艺术，要有艺术细胞！
第二章：先上无创呼吸机？还是有创呼吸机？
首选无创呼吸机！啊，这是废话！但是，有一点不是废话：免疫抑制患者，尽可能使用无创呼吸机，因为有创呼吸机一旦爆发肺炎，免疫力低下者容易扛不住！
废话不说，虽然已经说了。关键是哪些病人从一开始，就不适合无创呼吸机？
很简单！无创呼吸机如上图，要有一个面罩！其次，无创呼吸机是从上面吹气，这个很重要！最后，无创呼吸机要求病人配合！
所以，无创呼吸机的禁忌症如下：
第一、病人因为各种原因，不能佩戴面罩，例如：脸部有外伤，或者做了手术，或者奇形怪状的不适合戴面罩！
第二、无创呼吸机会把气体吹到胃里，所以：严重腹胀、上消化道大出血、上消化道手术等慎用。
第三、无创呼吸机要求病人配合，所以：病人都昏迷了，或者半死不活、呼吸微弱或停止，还用个屁的无创呼吸机！病人无力咳痰，戴着面罩如何吸痰？病人有严重的器官功能不全、血流动力学不稳定等、未经引流的气胸或纵隔气肿等，也整不成。
没有什么是绝对的！有创呼吸机很痛苦，假如病人家属后脑勺没有反骨，家属觉得有创呼吸机很痛苦，就算是有禁忌症，也可以使用！
第三章：怎么上呼吸机？
无创呼吸机，很简单，把面罩戴上去，就OK，中国雾霾这么大，想必大家都很擅长面罩了！但是，戴无创呼吸机面罩必须注意一点：尽量不要漏气，有专门的漏气阀，你再漏气就没气了！另外，病人要觉得舒服，至少不要太耐受！
有创呼吸机也很简单，气管插管！指南推荐意见：首选经口气管插管（因为操作简单，插管的管径相对较大，便于气道内分泌物的清除）。假如张口困难或口腔空间小，那么则经鼻气管插管。鼻子也交通阻塞，怎么办？气管切开！要立即、马上、迅速的切，最好是用小李飞刀，快！要不然病人就憋死了！推荐意见：假如病人需要长期机械通气，比如2~3周以上，应尽早选择或更换为气管切开。
第四章：呼吸机上了，怎么选择模式？
呼吸机的模式很多，但是，别慌，各位情圣！为什么呢？因为呼吸机的模式虽然多如牛毛，然而，常用的有创呼吸机模式只有这四种：控制通气（CV）、辅助控制通气（A/C）、同步间歇指令通气（SIMV）、压力支持通气（PSV）。纵有美女三千，哥只爱一个。
控制通气（CV）：唐僧！呼吸机完全代替患者的自主呼吸！呼吸机完全的、彻底的控制病人的呼吸，就像唐僧一样，古板，一根筋，不配合就念紧箍咒！临床上很少使用这个模式，除非病人心跳骤停，或者死透了，几乎完全没有自主呼吸！
同步间歇指令通气（SIMV）：孙悟空！临床上运用最广泛的呼吸机模式！病人有呼吸，触发了呼吸机，呼吸机就帮助你完成呼吸！你断气了，呼吸机替代你呼吸！允许患者在2次机械呼吸之间有自主呼吸。能与患者的自主呼吸同步，减少患者与呼吸机的对抗。就像孙悟空，灵活多变！新手只要能灵活掌握这个模式，可暂时独当一面！
辅助控制通气（A/C）：猪八戒！病人有气，帮助你呼吸；病人断气了，呼吸机替代你呼吸！但是，同步性不好。
压力支持通气（PSV）：沙僧。假如病人有呼吸，它帮助你呼吸；假如病人断气了，那就断气吧，我只负责帮忙，不负责替代你的呼吸！就像沙僧，不能单独挑大梁！假如病人没有自主呼吸，或者自主呼吸很弱，千万别用（假如没仇）！
无创呼吸机的模式，更简单，三足鼎立：持续正压呼吸机（CPAP）、全自动正压呼吸机（AutoCPAP）、双水平正压呼吸机（BiPAP）三种类型。
（1）持续气道正压通气（CPAP）：曹操！气道一直是正压，把你塌陷、阻塞的呼吸道打开一条通道。适用于大部分睡眠呼吸暂停综合症的病人。
（2）全自动正压呼吸机（AutoCPAP）：诸葛亮！又称智能型呼吸机，它能自动探测出病人的呼吸暂停及气流降低量，然后根据上气道阻力、睡眠时相、体位的不同自动输出变化的压力。对于严重的呼吸暂停患者，是最佳的。
（3）双水平气道正压通气（BiPAP）：夹在中间的吴国，随机应变！吸气一个正压，呼气一个正压！吸气压力永远呼气压，然后通过压力差，把CO2排除体外。临床上最常用，COPD患者必要！
一句话，没有呼吸用控制通气（CV），只有一部分呼吸用同步间歇指令通气（SIMV），COPD患者上无创呼吸机用双水平气道正压通气（BiPAP）。
第五章：怎么调节呼吸机参数？
很多参考书都说根据病情调节参数，废话！很经典的废话！胰岛素怎么打，根据病情调节！！初学者表示晕死！
容量控制通气：呼吸机保住你的潮气量，但是不保你的压力！为了达到需要的潮气量，有可能把压力整的很高，引起气胸。
压力控制通气：呼吸机保住你的压力，让它不要太高引起气胸，但是，潮气量不够他不管！
潮气量（VT）的设定：如果你拿不准，就选择6ml/Kg，真的很。范围是5-12ml/Kg，一般8-10ml/Kg，COPD一般6~8ml/Kg。潮气量越大，气道压力越大，设置潮气量时，注意气道压力不要超过30~35cmH2O，可避免气压伤及呼吸机相关性肺损伤。
呼吸频率（R）的设定：成人通常设定为12~20次/分。对于急慢性限制性通气功能障碍患者，应设定较高的机械通气频率（20次/分或更高）。呼气时间一般是吸气时间的1.5~2倍。吸气时间：一般0.8~1.2S。呼/吸比（E:I），一般1.5：1到2:1。
流速调节：成人常用的流速设置一般在40-60L/min之间。理想的吸气流率应恰好满足病人吸气峰流的需要。
触发灵敏度调节：一般情况下，压力触发常为-0.5~-1.5cmH2O，压力触发水平一般设定在基线压力下0.5~1.0cmH2O，流速触发常为2-5L/min。触发灵敏度的绝对值太大，病人呼吸费力，太小的话轻轻就触发呼吸机送气，病人觉得不舒服。假如流速触发为0.1L/min，那么，护士的屁股不小心碰到呼吸机管路，管路里面的空气流动，产生气流，呼吸机探测到这股气流，马上送气，病人就觉得呼吸频率太快，很烦！
吸入氧浓度（FiO2）：机械通气初始阶段，可给高FiO2（%）以迅速纠正严重缺氧，比如心肺复苏时。尽量降低氧浓度至50%以下。氧中*：即长时间的吸入高浓度氧导致的肺损伤。氧浓度越高，肺损伤越重。但目前尚无氧浓度≤50%引起肺损伤的证据，即氧浓度≤50%是安全的。当患者病情严重必须吸高浓度氧时，应避免长时间吸入，尽量不超过60%。
呼气末正压（PEEP）的设定：设置PEEP（呼气末正压）的作用是呼气末使萎陷的肺泡复张，增加平均气道压、改善氧合，减少回心血量减少左室后负荷。初始设置为4cmH2O，根据病情调节。一般常规给予3~5cmH2O，很少有必要15cmH2O。
压力（PressureSupport，PS，Psp）调节：重点，难点。初始值一般：10cmH2O，病人有肺大泡则初始值谨慎一点：8cmH2O。一般8-12cmH2O，尽量不超过20cmH2O，特别是有肺大泡的患者。气道压力最高应低于30~35cmH2O，可避免气压伤及呼吸机相关性肺损伤。一般要求气道压在25cmH2O以下。
无创呼吸机的呼气压一般设置为4cmH2O，一般也不用调。吸气压力初始值一般设置8cmH2O，据病情增加，一般8-12cmH2O，尽量不超过20cmH2O，特别是有肺大泡的患者。
气道压力高了，很危险，一旦出现气胸，后果不堪设想，很麻烦，所以避免气胸很重要。
引起高压报警的常见原因
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(1)气道阻力升高：①呼吸机相关因素：呼吸机吸气管路积水堵塞、管路扭曲；②气管插管或气管切开导管相关因素：气管插管或切开管管径过细、分泌物潴留引起导管官腔狭窄或堵塞、气囊嵌出堵塞导管开口处、气管插管插入右侧主支气管；③病人相关的因素：气管内新生物、狭窄或异物堵塞；气道内分泌物潴留堵塞；支气管痉挛或哮喘发作。
(2)肺和胸廓的顺应性降低：如哮喘持续状。
(3)胸腔内压迫：其中气胸是最严重的，有可能威胁病人生命。
除了气胸外，急性胸腔积液、血胸等也可压迫肺脏，引起气道压力升高。此外，腹胀、肠梗阻、胃胀气及大量腹水对膈肌的压迫，亦可引起气道压力升高。
第六章：病人上了呼吸机，不配合，呼吸机对抗，怎么办？
首先，可能是参数不对。比如无创呼吸机，你一开始就设置压力20cmH2O，气流很大，病人肯定会不适应啦！比如，触发灵敏度,流速触发常为10L/min
，病人需要使出吃奶的力气才能触发呼吸机，肯定累啦。比如，病人有幽闭恐惧症，看见面罩就心惊胆战，这时候护士美眉就要甜言蜜语安慰病人啦。
其次，谁不怕气管插管？这么大一个管子插你气管，你不难受啊？怎么办？还能肿么办？镇静：咪达唑仑，或者丙泊酚等等。镇痛：吗啡，芬太尼，舒芬太尼等等。
第七章：上了呼吸机，氧饱和度不好，怎么办？
呼吸机治疗，必须监测血气分析。
氧分压低怎么办：1.最原始的办法，提高氧浓度。2.提高气道压力（警惕气胸）。3.提高潮气量。4.提高呼吸频率。5.提高PEEP。6.延长吸气时间（COPD慎用）。
CO2高怎么办：1.降低氧浓度（氧分压低时慎用）。2.提高吸气压力。3.增大潮气量。4.提高呼吸频率。5.降低PEEP（功能残气量多时）。5.延长呼气时间。
第八章：呼吸机有哪些危害？
1.正常人吸气是负压，呼吸机是正压，所以是反人类的！气胸就不可完全避免！2.氧气也会中*。
3.吸气的时候，胸腔里面是正压，静脉血回家受阻，国庆节堵车无法回来上班，血容量不足，引起低血压。
4.呼吸机长期帮你呼吸，时间长了，呼吸肌就会好吃懒做，啃老族，依赖性强。
5.呼吸机肺炎，耐药菌感染，很难治疗。
6.精神病：恐惧呼吸机。
第九章：何时脱离呼吸机的苦海无边？
一句话：病人病好了，可以自己呼吸了，就可以脱离苦海！就是导致呼吸衰竭的基础疾病好了，病人呼吸功能恢复了，很小的参数也可以维持氧饱和度了，那就可以脱机了！假如是植物人就一直机械通气吧。
专业的说法，要满足以下4条：
1、导致机械通气的病因好转或去祛除；
2、氧合指标：PaO2/FiO2＞-；PEEP≤5-8cmH2O；FiO2≤0.4to0.5；pH≥7.25；
COPD病人：pH＞7.30，PaO2＞50mmHg，FiO2＜0.35。
3、血流动力学稳定，没有活动的心肌缺血，临床上没有显著的低血压（不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺，＜5-10ug/kg/min）；
4、有自主呼吸的能力。
满足以上4条，则让病人暂时脱离呼吸机，自主呼吸3分钟。三分钟自主呼吸通过后，继续自主呼吸30-分钟，如患者能够耐受可以确定脱机成功，准备拔除气管插管。
啊，终于，finally，可以自由呼吸了！
第十章：呼吸机常见问题（很重要）。
1.接上呼吸机，呼吸机不工作，怎么办？
呼吸机烂了！其实，很多时候，是呼吸机没有接好，管路漏气了，赶紧、立马、立刻找漏气口。TMD，有些呼吸机管道有各种小孔，感觉堵上。
2.呼吸机压力太高，报警怎么办？
吸痰！吸痰！吸痰！
人机对抗，镇静！睡吧，睡吧，摇篮曲唱起来！
照片，有床旁气管镜，注意看看是不是气管导管太深，进入右主支气管了。
3.呼吸机压力太低，报警怎么办？
球囊打气不够，漏气。
TMD，有可能是气管导管质量太差，球囊破了。
4.呼吸机压力太高，病人感觉憋气，要断气了，怎么办？
有条件，有床旁气管镜，注意看看是不是气管导管被痰堵死了。
用吸痰管吸痰，吸痰管无法进入气管导管，则可能是气管导管被痰堵死了。
气管导管阻塞，无法再通，赶紧拔出气管导管，重新插管，要不然病人会憋死的。
5.呼吸机参数很正确，病人还是呼吸衰竭，怎么办？
呼吸机只是帮忙送气到肺部，肺部不能利用，不怪呼吸机！病入膏肓，肺移植吧，赶紧去找死刑犯。
云南省一院孙丹雄
静夜思
