ARDS [复制链接]

ARDS

河北衡医院重症医学科

马珍贺彩译，王金荣校

重症行者翻译组

前言

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是危重病人的一种危及生命的疾病，其特点是氧合差、肺浸润和起病急。在显微镜水平上，这种紊乱与毛细血管内皮损伤和弥漫性肺泡损伤有关。

ARDS是一种急性疾病，在发病后7天内，在缺乏任何心源性肺水肿证据的情况下，表现为双肺浸润和严重进行性低氧血症。ARDS是以患者动脉血氧含量(PaO2)与吸入氧浓度(FiO2)之比定义的，即患者的PaO2/FiO。ARDS的定义在年进行了更新，称为柏林定义。与之前美国、欧洲共识定义不同的是，它排除了急性肺损伤一词，还删除了对楔压18的要求，以及PEEP或CPAP≥5的要求。

一旦发展为ARDS，患者通常有不同程度的肺动脉血管收缩，继而可能发展为肺动脉高压。ARDS的死亡率很高，目前很少有有效的治疗方法来治疗这种疾病。

病因

ARDS有许多危险因素，除肺感染、吸入外，肺外来源包括脓*症、创伤、大量输血、溺水、药物过量、脂肪栓塞、吸入有*烟雾和胰腺炎。这些肺外疾病和（或）损伤引起炎症级联反应，最终导致肺损伤。

肺损伤预防评分有助于识别低风险患者，但对高分者帮助不大。

ARDS的一些危险因素包括：

高龄

女性

吸烟

饮酒

主动脉血管手术

心血管手术

创伤性脑损伤

流行病学

美国ARDS发病率估计为64.2-78.9例/10万人年。25%的ARDS病例最初被归为轻度，75%归为中度或重度。然而，三分之一的轻度病例进展到中度或重度。文献回顾显示，-年间死亡率每年下降1.1%。然而，这些研究合并后的总死亡率为43%。ARDS死亡率与疾病严重程度相关，轻、中度和重度疾病分别为27%、32%和45%。

病理生理学

ARDS是对各种病因的一种固有反应。它经过不同阶段进展，从肺泡-毛细血管损伤开始、以改善肺功能和愈合为特征的增殖期、最终标志着急性疾病过程结束的纤维化阶段。肺上皮细胞和内皮细胞损伤的特点是炎症、凋亡、坏死、肺泡毛细血管通透性增加，导致肺泡水肿和蛋白沉积。肺泡水肿，进而减少气体交换，导致低氧血症。ARDS的损伤模式特征不是统一的。肺段可能受到更严重的影响，导致局部肺顺应性下降，通常是肺底端受影响多于肺尖。这种肺内差异在病理上导致对氧合策略的不同反应。PEEP升高可能改善受影响肺泡的氧扩散，但也可能导致邻近未受影响肺泡的肺容积伤和萎陷伤。

组织病理学

ARDS重要组织学改变显示病变区肺泡水肿。I型肺泡上皮细胞和血管内皮细胞损伤，导致蛋白质和血液渗漏到肺泡中。其他表现可能包括肺泡出血，肺毛细血管充血，间质水肿和透明膜形成。这些变化都不是该疾病特有的。

病史和体格检查

该综合征的特点是呼吸困难和低氧血症，在数小时至数天内逐渐恶化，经常需要机械通气和重症监护病房特级护理。病史帮助查明诱发疾病的根本原因。当询问能够交流的患者时，他们往往抱怨开始有轻度呼吸困难，但在12-24小时内，呼吸窘迫加重，需要机械通气以防止缺氧。在肺炎或脓*症的情况下，病因可能是明显的。然而，在其他情况下，询问病人或亲属近期接触史，对于病原体的确认也可能是至关重要的。

体格检查包括与呼吸系统有关的检查结果，如呼吸急促和呼吸功增加。全身症状也可因为疾病严重程度而明显，如低氧血症、心动过速和精神状态改变引起的中枢性或外周性发绀。尽管吸入%的氧气，病人的血氧饱和度依旧很低。胸部听诊通常听到啰音，特别是双肺底，但通常听诊整个胸部。

评估

依据以下标准诊断ARDS：急性发作、胸片示双侧肺浸润影、非心源性的、PaO2/FiOmmHg。进一步细分为轻度(PaO2/FiO-mmHg)，中度(PaO2/FiO2-mmHg)，重度(PaO2/FiO2mmHg)。死亡率和非机械通气天数，随严重程度增加而增加。在气胸、胸腔积液、纵隔淋巴结肿大或气压伤的情况下，可能需要进行胸部CT扫描，以正确地识别肺组织浸润部位。

区分或量化充血性心力衰竭对整个临床表现的影响，可能需要评估左心室功能。这种评估可以通过有创方法（如肺动脉导管测量）或无创方法（如心脏超声心动图或胸部生物阻抗或脉搏轮廓分析）来实现。然而，肺动脉导管(PAC)的使用是有争议的，如果在临床允许范围内，应该避免使用，并且应该首先考虑使用无创评估措施，新的定义不建议使用PAC。可能需要使用支气管镜检查，来评估肺部感染和获取培养材料。

其他实验室检查和（或）X线检查将以潜在的疾病过程为指导，这一过程触发了炎症反应，导致ARDS的发生。此外，还需要进行实验室检查，因为ARDS患者很可能发展或受到相关多器官衰竭的影响，包括但不限于肾、肝和造血功能衰竭。如果临床需要，建议定期进行全血计数，包括不同的、综合代谢指标，血清镁、血清钙、磷水平，血乳酸水平、凝血、肌钙蛋白、心肌酶和CKMB。

治疗/管理

不幸的是，没有任何药物有效的预防或管理ARDS。主要治疗策略是维持疗法，重点是：1)减少肺内分流；2)增加供氧量；3)减少耗氧量；4)避免进一步损伤。患者机械通气，使用利尿剂防止液体超负荷，并给予营养支持，直到观察到病情好转的迹象。有趣的是，通气方式对肺的恢复有影响。有证据表明，在ARDS的背景下，一些通气策略可以加重肺泡损伤，并使肺永久性损伤。注意预防容积伤（暴露于过大潮气量)、气压伤(暴露于高原高压)和萎陷伤(暴露于肺膨胀不全）。

提倡肺保护通气策略，以减少肺损伤。ARDSnet设定了以下目标：理想体重(IBW)的潮气量(V)从4到8mL/kg，呼吸频率(RR)最高35bpm，SpO%到95%，平台压(P)小于30cmH2O，pH目标值7.30-7.45，吸-呼比1。为了保持氧合，ARDSnet承认PEEP的好处。该协议允许相对于FiO2的较低或较高PEEP策略。在需要%FiO2的患者中，这两种策略都能耐受PEEP高达24cmH2O。在特定临床情况下，可能需要降低吸-呼气比目标值，并建立一个逆吸-呼时间比策略，以改善氧合。

开发了新的有创通气策略来改善氧合，包括气道压力释放通气(APRV)和高频振荡通气（儿童）。肺复张策略和APRV并没有显示可以降低死亡率，但可以改善氧合。轻度和部分中度ARDS可能受益于无创通气，避免气管插管和有创机械通气。这些模式包括持续气道正压(CPAP)、双水平气道压力(BiPAP)、比例辅助通气和经鼻高流量。如果患者使用上述无创通气治疗后病情恶化，应充分转换到插管和机械通气。

使用一些方法可以达到30cmH2O以下平台压，这是为了降低气压伤风险。一种方法是尽可能保持较低潮气量和PEEP值。此外，增加压力上升和/或吸气时间也有助于保持P目标。最后，降低流速可以作为降低P的辅助手段。高P也是非心源性肺水肿导致肺顺应性降低的产物，这是ARDS病理生理学的一个显著特征。

改善肺顺应性有助于实现P和氧合目标的提高。神经肌肉阻滞已应用于此。在ARDS发病前48小时内使用神经肌肉阻滞剂可以提高90天生存率，并延长停用呼吸机的时间。然而，年发表的最新试验显示，持续注射麻醉剂与较轻镇静目标相比，死亡率没有显著差异。应寻求和解决肺顺应性下降的其他原因。这些原因包括但不限于气胸、血胸、胸间室综合征和腹内高压。在约50%-70%的患者中，俯卧位显示出益处。对氧合改善是迅速的，并允许减小FiO2和PEEP。俯卧姿势是安全的，但会有管路和管子脱出的风险。我们认为，在俯卧位时，肺依赖区扩大，膈肌活动改善，功能残气量增加。为了获得益处，患者需要每天保持俯卧位至少8小时。

一旦复苏完成，非通气策略包括俯卧位和保守液体管理。近年来，体外膜氧合(ECMO)也被认为是难治性低氧性ARDS的抢救治疗。然而，两个大型试验将静脉-静脉(VV)ECMO与标准监护进行对比表明，组间死亡率没有差异。建议通过肠内喂养进行营养支持。一些研究表明，含有γ-亚麻酸和二十碳五烯酸的高脂肪、低碳水化合物的饮食，可以改善氧合。还必须注意预防压疮；因此，在可行的情况下，建议患者经常变换体位或翻身，还建议每次护理时例行进行皮肤检查。当患者从机械通气中解放并稳定下来进行治疗时，应加入物理治疗。

鉴别诊断

?心源性水肿

?间质性肺疾病加重期

?急性间质性肺炎

?肺泡出血

?急性嗜酸性粒细胞性肺炎

?机化性肺炎

预后

到目前为止，ARDS预后一直都很糟糕。有报告称，至年代，死亡率为30%-40%，但在过去20年中，死亡率显著下降，即使是严重ARDS。与更好地了解和改进机械通气、早期选择和使用抗生素相比，这些成就是次要的。ARDS患者的主要死因是脓*症或多器官衰竭。虽然目前死亡率在9%-20%左右，但老年患者的死亡率要高得多。ARDS的发病率很高，因为这些患者长期住院，体重明显减轻，肌肉功能差，功能受损。由诱发性疾病引起的缺氧也会导致各种认知变化，这些变化可能在出院后持续数月。令人兴奋的是，通过肺功能测试的幸存者来说，肺容量几乎可以完全恢复。尽管如此，许多患者反映在运动时感到呼吸困难和运动耐受性下降。对于这些患者来说，ARDS后遗症使他们回到正常的生活具有挑战性，因为他们需要调整到一个新的基线水平。

并发症

高PEEP气压伤

长期机械通气-需要气管切开术

拔管后喉头水肿和声门下狭窄

医院感染

肺炎

脓*症

尿路感染

深静脉血栓形成

抗生素耐药

肌无力

肾衰竭

创伤后应激障碍

术后康复护理

气管切开和经皮内镜胃造口术(PEG)

恢复阶段，许多ARDS患者需要气管切开和经皮造口喂养。气管切开有利于脱离呼吸机，易于清除分泌物，患者更舒适。经皮造口喂养后，气管切开通常在2-3周进行。

营养支助

大多数ARDS患者进食困难，肌肉消瘦非常常见。根据胃肠道情况，这些患者可以选择肠内营养或者肠外营养。一些专家推荐低碳水化合物高脂肪饮食，因为它具有抗炎和舒张血管的作用。几乎所有类型的营养剂都对ARDS患者进行了研究，但到目前为止，还没有一种被证明是神丹妙药。

活动

由于ARDS患者是卧床的，因此强烈建议经常改变体位以防止褥疮和深静脉血栓形成。对于清醒病人，可以尽量减少镇静，并让他们坐在椅子上。

咨询

ARDS患者需要一个跨专业的医疗工作团队管理，包括：

肺脏病医生

呼吸治疗师

重症医学医生

传染病学医生

营养师

提醒与患者教育

虽然ARDS的许多危险因素是已知的，但没有办法积极预防ARDS。然而，仔细管理高危患者的液体可能是有帮助的。在喂食前采取措施抬高床头以防止误吸。在我ARDS的高危患者中，肺保护性机械通气策略将有助于预防ARDS发生。

加强医疗团队的成果

ARDS是一种严重肺部疾病，有可能导致死亡。ARDS患者可能由于缺氧而需要机械通气。在ICU通常需要跨专业医疗团队管理。ARDS的影响不仅仅局限于肺。长期机械通气常导致褥疮、深静脉血栓形成、多器官功能衰竭、体重减轻和整体功能变差。用综合方法来管理ARDS是很重要的，因为它通常影响身体的许多器官。这些患者需要营养支持，胸部理疗，脓*症的治疗，并可能需要进行血液透析。其医院呆上数月，甚至那些幸存者由于肌肉萎缩和认知的改变（由于缺氧）也面临着严重挑战。有充分的证据表明，跨专业团队策略会带来更好结果，因为它促进了沟通并确保及时干预。团队和职责应包括以下内容：

加强对呼吸机和其他ICU相关问题的管理，如肺炎预防、深静脉血栓预防和胃应激预防

提供营养支持的营养学家和营养师

呼吸治疗师管理呼吸机设置

药剂师管理药物，包括抗生素、抗凝剂、利尿剂等

肺科医生管理肺部疾病

肾科医生管理肾脏，如果需要的话并监管肾脏替代治疗

护士对患者进行监护，床上移动病人，并教育患者家属

理疗师对患者进行锻炼，以恢复肌肉功能

气管切开护士，协助维护气管切开和撤机

心理健康护士评估抑郁、焦虑和其他心理社会问题

社工评估患者经济状况，转至复康中心并保证有充分随访

成果

尽管在危重监护方面取得了进展，但ARDS仍然有很高的发病率和死亡率。即使是那些生存下来的人，生活质量也会很差。虽然ARDS有许多危险因素，但没有办法预防。除了限制高危患者的液体外，团队密切监测缺氧也是至关重要的。缺氧识别越早，治疗效果越好。存活下来的人有很长的恢复期才能恢复功能状态。许多人即使轻度用力也会感到呼吸困难，因此需要他人的照顾。