北京哪里医院看白癜风好 https://jbk.39.net/yiyuanzaixian/bjzkbdfyy/mbbdf_zx/emwsafw/、门诊初诊病历书写要点
在门诊初诊时，病历书写显得尤为重要。这是患者就医过程的首要环节，也是医生了解患者病情、制定治疗方案的基础。因此，掌握门诊初诊病历书写的要点及格式规范，对于提高医疗质量、保障患者安全具有重要意义。
2.主诉
简要概述患者本次就诊的主要原因，即其主要症状或体征，以及该症状或体征的持续时间。书写时需简洁明了，同时注明主诉自出现至就诊的时间。对于那些当前无明显症状但诊断资料及入院目的明确的患者，可以这样记录主诉：如，“2周前体检发现胆囊结石”。当患者存在多种症状时，应依据整个病史进行综合分析，以提炼出最能代表其患病特征的主诉。
举例：不当的主诉示例：“发现十二指肠肿物合并便血2年，反酸烧心年”应将主诉调整为：“便血2年”，同时将“反酸、烧心年”作为伴随症状，并将胃镜检查结果作为既往检查记录，不放入主诉中。
3、现病史
现病史部分需要详细描述患者本次患病的起病时间、主要症状、体征、伴随症状，医院的诊治情况和疗效。在书写时，应围绕主要症状展开，按照时间顺序（例如个月前、周前等）记录症状变化、伴随症状的出现与缓解，以及相关阳性或阴性检查结果。
现病史书写要点：突出重点、简洁明了，充分展现患者的病情演变过程和医生的诊断思路，避免流水账式的记录方式。
举例：流水账现病史记录：患者于7年前接受结肠镜检查，结果显示直肠炎，病变区域位于距肛缘8cm以内。此后，患者开始服用美沙拉嗪，每日2次，每次2g，但仍有粘液脓血便间断出现。4年前复查结肠镜时，发现直肠病变范围扩大至距肛缘20cm，且伴有直肠粘膜充血水肿。于是，患者调整为每日3次，每次g的美沙拉嗪治疗，并辅以中药灌肠，血便症状有所改善。然而，3年前再次复查结肠镜时，发现直肠病变位于距肛缘5-25cm的范围，并出现了多发溃疡。因此，患者改用进口美沙拉嗪联合美沙拉嗪灌肠液进行治疗。
4、既往史：
简述与当前疾病相关的既往病史、个人生活习惯及家族病史。若患者长期服用药物，可简要提及药名，但需详细记录重点药物的使用剂量。
5、体检结果：
重点记录出现的阳性体征，以及有助于鉴别诊断的阴性体征。对于有消化道出血史的患者，务必记录其血压等生命体征。
6、初步诊断：
明确写出本次就诊的初步诊断结果。若暂时无法确诊，可在病名后加“？”或标注为“待查”。
7、治疗措施：
提出需完善的实验室检查及影像学检查建议。详细列出处方及治疗方法，包括药品名称、使用剂量、用药方法和治疗疗程（需注明何时减药及调整后的剂量）。同时，给出进一步的检查措施或建议，并明确住院病人的收治科室。
8、复诊情况：
详细记录患者门诊复诊时的病情变化、新出现的体征以及与前次诊断的一致性。
9、治疗反馈：
了解患者对既往治疗措施的反应，包括药物疗效、副作用观察以及治疗方法调整的必要性。
0、后续计划：
根据复诊结果，制定或调整治疗方案，明确下一步检查措施或治疗计划。
、结果汇报：
详细记录患者上次诊治后的各项检查结果，包括实验室和影像学结果，以及病情的变化情况。
2、现病史描述：
在现病史部分，应详细记录患者自上次诊治以来的病情进展、治疗反应，以及是否有新出现的体征或症状。避免使用“病情同前”等简略描述，以确保病史的完整性。
3、体检结果：
在体检环节，应重点记录患者原有阳性体征的变化情况，以及新发现的阳性体征。这些信息对于后续的诊断和治疗具有重要参考价值。
4、处置措施：
根据患者的病情变化和体检结果，制定或调整相应的实验室和影像学检查项目。同时，若需调整药物治疗方案，也应在该环节明确列出。
