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《疼痛病学诊疗手册》
癌性疼痛分册
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事业常成于坚忍，毁于急躁。我在沙漠中曾亲眼看见，匆忙的旅人落在从容的后边；疾驰的骏马落在后头，缓步的骆驼继续向前。
——萨迪
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忌
第三章癌痛的微创介入治疗
第一节神经松解术
二、各论
（一）半月神经节阻滞/阻断术
1．适应证用于三叉神经多个分支支配区癌性疼痛。
2．禁忌证
（1）注射部位感染或肿瘤侵袭。
（2）患者不能合作。
（3）有严重出血倾向者。
3．操作方法
（1）患者取仰卧位，面向前方，头轻度后仰。先确定颧弓长度，标记出其中点。再确定同侧口角外方2.5cm处稍微向上作为进针点，相当于上颌臼齿，或相对第2上磨牙，分别用记号笔各作一标记。常规消*后，局麻下以至少10cm长的穿刺针刺入皮肤，影像引导下，正面观针尖对准瞳孔稍内侧方向，侧而观针尖对准颧弓中点标记的方向缓慢进针抵达颧骨支，在影像监示器或神经定位刺激器引导下边进针，边调整进针方向。进针深度一般达到6～7cm时，针尖触及骨性感觉，提示针尖已抵达颅底卵圆孔周围骨面，配合影像学引导进行扫描，确定针尖与卵圆孔的关系，然后有方向的调整进针路径，直至患者诉有向下唇部放电样感觉时立即停止进针，影像学监视证实针尖进入卵圆孔。固定引导针，回吸无血、无脑脊液后，缓慢注射阻滞药物或化学毁损药物。
（2）射频热凝时，50Hz频率，电流是0.1～0.3mA左右出现支配区放电样疼痛；2Hz频率，刺激电压在0.2～0.5V内，出现下颌神经支配区的跳动：调节进针深度，精确测试出所需阻断的神经分支。
（3）脉冲射频时，针尖到位并测试定位后，应用4～8Hz，20～30秒，调节电流至针尖温度为42℃，加温时间为5～15分钟。脉冲射频时患者几乎完全无痛苦，术后75％的人能缓解疼痛。因此，在三叉神经第1支疼痛或第3支疼痛并非很剧烈的人可使用脉冲射频治疗，可更好的保留角
膜反射功能和咀嚼功能。
4．注意事项
（1）如进针到颅底诱发出上颌神经异感后仍继续进针，有可能损伤三叉神经第一支眼神经。
（2）严重的并发症是神经节被阻滞后发生的角膜反射功能受损，继角膜知觉丧失后导致角膜溃疡或失明。
（3）进针过深损伤颅内血管造成颅内血肿、或将神经破坏药误注入蛛网膜下腔导致其它颅神经功能受损。
（4）的治疗期间反复穿刺可造成脑膜中动脉损伤、出血，以及穿刺处组织损伤性疼痛。
（5）注射神经损毁药后，部分患者出现穿刺部位肿胀，可以嘱患者用冰袋间断冷敷，减轻肿胀。应禁用热敷，以免加重肿胀。
（6）由于硬脑膜内陷包绕着三叉神经半月节的后2/3，并且硬膜内有直接从大脑延续来的脑脊液，因此即便向硬膜内注射少量局麻药，也有可能会引起患者意识丧失和心跳呼吸停止。
（7）要求技术十分精确．最好在影像监视器或神经定位刺激器引导下进行，并且仅限于有经验的医生操作。
（8）术前应向患者家属解释清楚可能发生的并发症。应征得家属同意，必须进行相关的术前知情告知程序并签署相关手术同意书。
（9）一般主张用55℃开始热凝，因为应用太高的射频温度会产生明显的手术后并发症。如果有潜在的多发硬化病的患者，第一次毁损的温度要低于60℃。
(10)第1支毁损技术的关键是每次稍微提高热凝的温度以增加神经毁损的程度，直到额部的感觉明显减退而未消失，角膜反射仅仅非常轻微的减退则可。一般是55℃和60℃各持续60秒，60℃以后每次加温热凝后均于患者清醒状态下用小棉片检查角膜反射，以确认角膜保留好的感觉功能。
（11）第二支、第三支射频热凝时根据患者对脸部感觉保留的要求调节凝温度，可加热至65～70℃，当到达目标温度后维持平台温度2～4分钟。
（二）胸背根神经节射频术
1．适应证癌症侵犯胸壁、肋骨和胸膜产生疼痛，可在相应的胸神经后根神经节进行射频毁损。
2．操作方法患者仰或俯卧于CT台上，建议至少1.25mm薄层平扫，并找到各节段背根神经节所在椎间孔裸露的层面，并测量该层曲进针点距离中线的距离、进针的角度及深度，并于相应体表标识。局麻下采用22G（射频针于胸腰段采用15cm长，裸露端5mm)，沿设汁的穿刺路径缓慢进针，进针过程中CT扫描并及时调整，直到针尖位于椎间孔上1/3后方即椎间孔外口处，回抽无血无液体后在各穿刺点分别注入欧乃派克造影剂0.5ml，经造影确认位置正确且无造影剂入血及胸膜损伤后行方波测试：进行感觉及运动觉测试，50Hz、0.3v的电刺激诱发出支配区疼痛反应；2Hz、1v的电刺激未出现肋间肌肉收缩，证实针尖到达DRG。若脊神经后支支配的多裂肌纤维收缩引起单纯背部节律性肌肉跳动感，证实位置正确；若测试不理想，则设定刺激电极参数50Hz、0.3v，轻柔地向前或向后寻找，或将穿刺针尖进一步偏向头侧，即推向孔上缘位置，一般均会顺利寻找到背根神经节。1％利多卡因1ml局麻后，开始连续射频，温度从60℃开始，逐渐升温至70℃、80℃、85℃，各持续75℃。
3．风险及注意事项
（1）术前注意完善知情告知：可能伴有术后短暂的痛敏、在疼痛减轻前的4～6周，可能出现疼痛加重。
（2）穿刺失误可能损伤胸膜造成气胸，或刺入椎间孔过深导致硬膜损伤、局麻药注入蛛网膜下腔，或脊髓损伤的可能。
（三）腰脊神经后根节脉冲射频
1．适应证对于下肢等相应支配节段出现非严重性癌性疼痛时，可选用脉冲射频进行治疗，但若疼痛严重，则推荐药物综合治疗或应用鞘内镇痛泵置入术等其他方案。
2．禁忌证全身严重感染或穿刺点局部感染：有严重出血倾向者或凝血功能异常者；诊断不明确或局麻药诊断性阻滞无效者；患者不合作或拒绝治疗者；全身状态严重衰竭患者。
3．操作技术取俯卧位行前后位X射线透视、或CT等引导方法以确定并标记椎体节段及穿刺点、进针路径。常规消*皮肤、铺单、局麻后，于影像引导下从进针点进行穿刺，在穿剌的过程中不应碰到骨面，间断使用侧位透视以了解进针深度。当针尖位于椎间孔内时应小心、缓慢进针。不必寻找异感，如在影像监视下发现针尖超过椎间孔后缘后1mm后，拔出针芯，插入射频电极，以50Hz，频率、逐步升高电压进行测试，如达到0.5v的电压仍无反应，则进针1mm再进行测试，直到以小于0.5v的电压引出剌激出现反应为止。再进行影像学下观察，证实针尖位置准确无误，回抽无血及脑脊液，置入射频电极进行脉冲射频。给予脉冲射频，2Hz、42℃、秒。撤针，无菌辅料覆盖。
4．潜在风险及注意事项
（1）出血或血肿：凝血功能异常、针尖损伤硬膜外间隙静脉丛或针尖越过椎体前缘刺破大血管，是出血的主要原因。
（2）感染：术中注意无菌操作以及加强穿刺点护理。
（3）头痛：为穿刺过程中损伤硬脊膜和蛛网膜，导致脑脊液外漏所致。
（4）截瘫；为损伤脊髓Adankiewicz动脉引起。
（5）对行脉冲射频的患者，应提前告知患者及家属，脉冲射频属调制技术，其治疗效果可能在几天甚至几周后才出现；1个月内应随访。
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