本文原载于《中华医学杂志》年第27期
随着医学的发展和进步，肝癌的治疗手段不断更新，影像引导的局部热消融已成为肝癌的主要根治性治疗方法之一，其中射频消融(RFA)及微波消融(MWA)已被公认为早期肝癌的一线治疗手段。肝癌局部热消融治疗的目标是追求肿瘤完全灭活的同时要最大限度的避免并发症发生。充分了解和掌握热消融并发症发生原因及预防处理方法，规范化的操作可明显减少并发症的发生。
一、并发症分类
热消融并发症主要为介入性操作引起的机械性损伤和热消融治疗导致的热损伤两大类。临床上根据并发症的严重程度分为严重并发症和轻微并发症，严重并发症即发生的并发症如果不处理可能危及生命安全，导致实质性损害和功能障碍，患者需住院治疗或延长住院时间的情况，与此相比其他都是轻微并发症。另外，治疗后的不良反应达不到并发症的程度被称为不良反应，包括疼痛、发热、消融后综合征、无症状的胸腔积液、轻度无症状的肝周或肾周积液或积血、轻度无症状无不良后果的邻近脏器热损伤等，一般无需处理或对症处理，1～2周可恢复[1]。从理论上说，并发症的归类主要取决症状的严重程度，而非具体的病症。
二、常见并发症的发生原因及防治措施
(一)出血
热消融治疗后出血并发症发生率为0.1%～1.6%，其中病死率为0.%～0.09%[2,3,4,5,6,7,8]。
1．发生原因：
常见原因包括电极针对肝内血管的直接机械损伤；患者凝血功能障碍；出针速度过快或烧灼针道温度不足；肝肿瘤血供异常丰富或肝内较大动静脉瘘的存在而被误损伤；门静脉高压时侧支血管扩张、延伸附着于肝表面被穿刺损伤；肝脏表面外生性大肿瘤热消融后发生坏死破裂等。
2．防治措施：
对于出血并发症，采取一些预防措施非常重要，治疗前应改善患者的凝血功能障碍，穿刺时避开较大血管，重视穿刺针道的处理[5]。出血最常见的临床表现为渐进性腹痛，严重者可导致失血性休克，超声、CT或诊断性腹腔穿刺可明确诊断。一旦发生出血应行彩色多普勒或超声造影检查，明确出血部位[6]。对于肝组织机械性损伤出血，原位热消融是有效的微创止血方法，但对于具体出血部位不明者，不宜盲目进行穿刺消融凝固术，采用保守治疗，给予止血药及输血、补液等，严重者可行肝动脉栓塞或开腹手术止血。
(二)感染
肝脓肿是热消融治疗后较常见的严重并发症，发生率0.14%～2.8%[2,9,10,11]，可引起败血症、感染性休克、多器官衰竭甚至死亡[12]。腹腔内感染和腹壁感染较少见。
1．发生原因：
发生肝脓肿的一个重要因素是胆道系统异常，如存在胆系感染、胆肠吻合、十二指肠乳头切开、胆道支架以及不明原因的胆道积气；患者高龄、合并糖尿病是肝脓肿发生的高危因素[2,3,4,13,14]，且近年来在临床上呈现增加的趋势，经导管肝动脉化疗栓塞(TACE)治疗后肝肿瘤内碘油沉积也可以是感染的诱因。
2．防治措施：
治疗过程中高度重视无菌操作；对具有高危因素的患者预防性应用抗生素可降低肝脓肿的发生概率；治疗后的发热也可由肿瘤坏死吸收引起，不易与脓肿鉴别，可能会延误脓肿的诊断，但如果发热持续不降或体温39℃，应考虑脓肿形成，重视实验室检查和影像检查有助于及时诊断。肝脓肿一旦被诊断，采用穿刺引流和抗生素治疗多可治愈。
(三)胆系并发症
胆道损伤并发症多发生于肝门部肿瘤的消融治疗后，患者多有临床症状，发生率较低，0.1%～1.0%[3,4,7,9]，主要由于机械性损伤或热损伤以及继发感染所致，包括胆管狭窄、胆道感染、胆道出血、胆囊炎、胆汁瘤、胆漏及胆汁性腹膜炎等。
1．胆管损伤：
(1)发生原因：胆管损伤多发生于肿瘤邻近或侵及肝胆管时，热消融治疗后肿瘤水肿压迫或热灼伤胆管所致，可发生在消融后任何时间。开腹热消融治疗中进行Pringle手法降低了热沉降效应可能会增加邻近胆管主支受损伤的危险性。(2)防治措施：由于热消融使肿瘤肿胀压迫胆管或消融灼伤3、4级胆管，使之狭窄加重甚至肝段萎缩的病例，多数仍可获得代偿，处理措施不必过于积极，视肝功能而定；肝胆管二级分支受损伤致胆管狭窄，可引起肝叶段胆管扩张，严重者出现*疸，必要时行经皮胆管穿刺置管引流；左右支主肝胆管损伤后明显狭窄者，须行胆管置管引流或支架置入。对可能出现主要胆管损伤的情况，热消融联合局部无水乙醇注射可有效减少胆管损伤的发生，也有文献报道通过向胆管内注射冷盐水降温来防止胆管的热损伤[15]，但缺乏更多高级别循证医学证据。另外，当胆管壁受到机械或热损伤，胆道的微血供受到热损伤时，胆管壁局部组织坏死导致胆汁漏，胆汁在局部聚集形成胆汁瘤，易继发感染，发生率约7.0%，应及时置管引流及抗感染治疗[3,4,12,16,17]。
2．胆囊损伤：
(1)发生原因：邻近胆囊肿瘤热消融治疗后可出现胆囊壁水肿增厚等炎性表现，患者可有短期的腹痛和发热症状，多可经保守治疗恢复，但患有胆囊炎、胆石症的高龄者，延误治疗可能发生中*性休克的不可逆后果，应予重视[3]。(2)防治措施：为避免胆囊损伤，最常用的方法是治疗前用20～22GPTC细针经皮经肝穿刺向胆囊床局部注入生理盐水，使胆囊与肝分离、胆囊壁结缔组织轻度水肿后开始治疗[18]；对有慢性胆囊炎或胆石症患者，应考虑腹腔镜胆囊切除的同时行热消融治疗。若经皮治疗后出现急性胆囊炎症状或胆囊损伤重度水肿者，应给予抗感染治疗，必要时采取胆囊穿刺引流或胆囊切除术。另外，治疗邻近胆囊的肿瘤时易发生胆心综合征，必须严密监测患者生命体征变化。
(四)胃肠道穿孔
胃肠道穿孔并发症多发生于肿瘤邻近胃肠的患者，文献报道发生率为0.06%～0.40%[3,4,7,8,9,19]，其中以结肠穿孔最常见[10,19]。
1．发生原因：
常见原因是患者有腹部手术史，腹腔广泛粘连，解剖结构也可能出现变异，尤其结肠位置相对固定，血运较差，肠管壁薄更易损伤。另一原因是治疗中监控不得力，尤采用多极针治疗时未能显示某支针尖刺入肠壁。
2．防治措施：
建立人工腹水是有效预防胃肠穿孔的重要措施[18,20,21]，但对于上腹部手术史造成腹腔粘连不能有效分离者，应行开腹或腹腔镜下热消融治疗。穿孔的临床症状多在治疗后数天出现，若不及时处理易发生感染中*性休克，甚至死亡。因此，消融后应对胃肠穿孔高危人群严密观察和随访，争取早发现、早治疗[22]。局部包裹性穿孔可行保守治疗或择期手术修复治疗，对游离性穿孔应采取积极的外科治疗。
(五)肝功能不全
热消融治疗后肝功能失代偿是一潜在的致命并发症，发生率为0.2%～4.3%[4,9,23,24,25]。
1．发生原因：
主要原因是治疗前肝硬化程度重，肝功能差或者发生严重并发症(如感染、出血等)。肝硬化患者进行多次治疗或消融范围较大时有可能导致肝功能衰竭甚至死亡。
2．防治措施：
预防和治疗措施包括严格掌握适应证，注意预防其他并发症的发生，积极的保肝治疗等。
(六)胸膈并发症
肝肿瘤热消融治疗后胸部并发症日渐增多，包括气胸、胸腔积液、血胸、脓胸、膈肌损伤及肺栓塞等，处理不当甚至导致死亡。
1．发生原因：
胸膈并发症好发于肿瘤位置邻近膈肌的患者，血胸多因肋间血管或膈肌血管被穿刺电极损伤所致[3]，胸腔积液多由膈肌损伤所致，膈肌受损严重者可导致膈疝或膈肌穿孔，膈肌穿孔可造成脓胸甚至胆汁漏[26]。
2．防治措施：
人工胸、腹水，特别是人工腹水可有效地减少膈肌的损伤[18,20,21,27]。对膈顶部肿瘤消融治疗时应实时监控胸腔及膈下积液量，少或中量胸腔积液一般不需处理，若超声监控发现胸腔积液明显增加、内部有点状回声为血胸表现，应及时查找原因、积极处理。对消融后非进行性血胸可穿刺抽吸或胸腔闭式引流，进行性血胸应在抗休克同时开胸探查止血。治疗后出现少量或中量胸腔积液可自行吸收，以患者无呼吸困难等症状为处理的参考指标，胸腔积液量较大时可行胸腔穿刺抽液或置管引流。初始者一般不提倡开展邻近心膈的肿瘤消融治疗，即使采用一定措施仍可能发生并发症。
(七)肿瘤种植
1．发生原因：
热消融治疗后针道肿瘤种植的发生率为0.2%～1.0%，常见原因包括治疗前穿刺活检、反复穿刺、退针速度过快或设置温度不够、肿瘤位于肝浅表部位以及中低分化癌的消融[3,4,19]。
2．防治措施：
掌握无瘤原则，按规范进、退针方法操作，重视针道的烧灼，可有效减少针道转移的发生[20]。一旦发现腹壁小转移灶应及时、积极处理。
(八)其他并发症
1．心律失常与高血压：治疗中应密切监测生命体征如呼吸、心率、血氧饱和度、血压等，对高血压患者应使用降压药控制血压，减少出血概率。心律失常应暂停治疗并使用药物进行纠正。
2．肾功能损害：消融治疗后肾功能损害较少见，可出现一过性血红蛋白尿或肌红蛋白尿导致肾脏损害，消融肿瘤范围较大时易发生肾功能损害，可采取碱化尿液和激素治疗。
3．肝段梗死：较常见，治疗后短期发生，多为肝段血供受损伤所致，通常不引起临床症状。
4．如果不按规范操作，皮肤烧伤亦较严重，需引起重视。
总之，大量的临床实践证明热消融治疗肝肿瘤是微创和安全的，只要对并发症发生的原因具有充分的认知，治疗前采取相应的预防措施，及时发现并积极治疗，大部分严重并发症可以避免和治愈。对于轻微并发症和治疗后不良反应，只要给予足够的重视一般不会导致严重后果。随着肝癌热消融各学科、各专业的医生越来越多的加入进来，规范化培训是必要的。
参考文献（略）
（收稿日期：-05-27）
（本文编辑：刘雪松）
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