卵巢交界性肿瘤复发的相关因素临床特点及 [复制链接]

本文将刊登于《中国实用妇科与产科杂志》年11期-页

作者单位：中国医院妇产科，辽宁沈阳

通讯作者：王丹波，电子信箱：wangdb

卵巢交界性肿瘤（borderlineovariantumor，BOT），又称为低度恶性潜能的卵巢肿瘤，组织上具有一定的核分裂象及异型性，但缺乏破坏性间质浸润，生物学行为介于卵巢良性肿瘤与恶性浸润性肿瘤之间。BOT进展缓慢，预后好。但仍有11%的总体复发率，复发BOT中20%～30%的病例会进展为卵巢癌。BOT具有明显不同于卵巢癌的生物学行为，而且肿瘤的病理类型多样，所采用手术治疗方式又各有不同，这些都决定了BOT的复发具有其独立特点。此外，BOT多发病于生育年龄妇女，部分复发病例仍未完成生育计划，迫切要求保留生育功能，增加了复发性BOT处理的复杂性。本文就BOT复发的相关问题进行讨论。

1卵巢交界性肿瘤复发的相关因素

1.1临床病理因素与复发浸润性种植是BOT复发病理因素中最主要的高危因素。不同组织学类型往往存在不同浸润性种植风险，因此也被视为与复发相关，微乳头型的浆液性BOT常伴有浸润性种植（45%），而典型的浆液性BOT很少伴有浸润性种植（7%），这提示对于微乳头型浆液性BOT更强调要全面详细探查盆腹腔，并全面切除病灶，以发现和切除浸润性种植病灶。所有的研究都表明微乳头型BOT，如果同时伴有浸润性种植，则会具有更强的侵袭性，更易复发。

1.2手术方式与复发BOT通常发生于生育年龄妇女，对于有生育要求的患者，可以施行保留生育功能的手术，已被大多数学者认可。但保留生育功能的手术确实增加复发率。目前已报道的大部分研究中，保守性手术复发率的中位数为15%，而根治性手术为5%。

尤其进展期（Ⅱ～Ⅳ期）病例进行保留生育功能手术的复发率更高，是同期行根治性手术病例的3倍多（44.8%vs.13.7%）。伴有腹膜种植的浆液性BOT复发的最主要预后因素就是保留生育功能的手术，其复发的相对危险度为5.4。手术的彻底性与复发率明显相关已成定论。但Ⅱ～Ⅳ期BOT患者保守性手术后虽复发率高，但并未影响其生存率，因此认为行保守性手术是可行的。NCCN（年）指南指出，对于有生育要求的BOT患者，即使存在浸润性种植，也可在全面分期手术时进行保留生育功能的手术。

1.3手术途径与复发腹腔镜手术已越来越多地应用于BOT患者的手术治疗。目前关于腹腔镜手术是否增加BOT的复发率也存在争议。交界性肿瘤的腹腔镜手术中出现囊肿破裂、肿瘤细胞播散和不完全分期的发生率更高，而这些都是影响BOT复发的高危因素。有研究指出，采用腹腔镜途径施行保留生育功能手术的复发率是采用开腹手术施行保留生育功能手术复发率的2倍多（14.9%vs.7.7%）。然而同时另外2项多中心研究认为腹腔镜或开腹手术并不影响无瘤间期和复发率。所有研究都指出腹腔镜并没有降低总体生存率。虽然如此，腹腔镜手术中都应该尽量避免如囊肿破裂、肿瘤细胞播散等复发的高危因素。

1.4辅助性治疗与复发目前没有证据显示辅助性治疗（化疗、放疗、激素治疗等）能够改善BOT的预后，降低复发率。而且化疗和放疗更倾向于不利于BOT的预后，其增加的*性作用，由于治疗给患者带来的并发症，而不是疾病本身，反而增加了BOT患者的病死率。

2卵巢交界性肿瘤复发的临床特点

大部分BOT复发，仍为交界性肿瘤，约2%～4%的BOT复发时发生恶性转化，表现为侵袭性卵巢癌。BOT恶性转化的发生率随着随访时间的延长而逐渐升高，如果随访超过5年，有1/3的复发病例为侵袭性卵巢癌。但BOT进展为恶性肿瘤，通常大部分也是低级别的卵巢癌，只有极少数情况下，浆液性交界性卵巢瘤进展为高级别的浆液性卵巢癌。BOT发生侵袭性复发的高危因素包括：（1）伴浸润性种植的浆液性BOT。（2）伴基质微浸润的浆液性BOT。（3）微乳头型的浆液性BOT。（4）伴上皮内癌的黏液性BOT。（5）既往行囊肿切除术保留卵巢的黏液性BOT。（6）术后出现腹膜受累。

BOT多为远期复发，25%的复发出现在初次治疗5年之后，有的病例复发甚至可以在手术15年之后，所以BOT的病例需要长期密切随访。由于部分病例的复发或死亡发生在术后10～15年，交界性肿瘤的随访时间要长于卵巢癌的随访时间。

3卵巢交界性肿瘤复发的处理原则

3.1保留生育功能的手术BOT保留生育功能术后复发率较高，且部分患者复发后仍较年轻并有强烈保留生育功能的愿望。由于大部分BOT患者复发后仍为交界性，且常局限于卵巢，预后良好，这使得保留生育功能术后复发的BOT患者再次行保留生育功能手术成为可能。

国内陈瑞芳等报道了12例BOT复发后再次行保留生育功能手术的患者，术后8例月经仍规律，6例有妊娠意愿的患者中有4例成功妊娠并顺利分娩，平均随访53个月，3例再次复发，但未发生与肿瘤相关的死亡。

对于既往接受保留生育功能的手术，没有完成生育计划，只要满足如下的适应证，仍可考虑施行保留生育功能的手术。可以进行保留生育功能手术的指证包括：（1）年龄小于40岁。（2）渴望保留生育功能。（3）没有浸润性种植。（4）仅是保留的卵巢发生复发，不存在卵巢外种植转移。（5）能够进行长期的严密随访。当然术前需要进行充分评估，不仅包括影像学评估，还要对患者的卵巢功能、夫妻双方不孕因素等进行评估。

由于卵巢囊肿剔除术后的复发率明显升高，故单侧附件切除仍是复发患者的首选手术方式。若前次手术为单侧卵巢囊肿剔除术，此次同侧再次复发的患者，建议行该侧附件切除术。复发患者若再次行卵巢囊肿剔除术仅适用于双侧卵巢肿瘤或一侧附件已切除的患者。

3.2肿瘤细胞减灭术对于存在卵巢外种植转移、浸润性种植或进展为侵袭性卵巢癌的病例，则应行广泛彻底的肿瘤细胞减灭术。NCCN（年）指南指出，当临床上发现复发时，对于进展为侵袭性卵巢癌（无论是低级别或高级别）应该按照上皮性卵巢癌的方法处理（2B类证据）；对于浸润性种植的患者可以按照卵巢恶性肿瘤的方法处理（2B类证据）或完成手术后密切随访（2A类证据）。

再次手术尤其强调手术切除的彻底性。肿瘤残留是最主要的预后因素，将决定患者的生存率。接受满意的肿瘤细胞减灭术，复发患者的病死率为12%；而接受不满意的肿瘤细胞减灭术，复发患者的病死率为60%。而化疗不敏感的现实也使彻底的肿瘤细胞减灭术对于复发患者的预后具有决定性的意义。

3.3化疗NCCN指出到目前为止，没有证据表明化疗（无论是经静脉给药还是经腹腔给药）对于复发病例有益。无论复发仍是交界性肿瘤或进展为高分化的浸润癌，对于铂类-紫衫醇类化疗反应率都低。正如前述，NCCN（）指出，对于进展为侵袭性卵巢癌的病例，按照上皮性卵巢癌处理，即术后可进行化疗；对于存在浸润性种植的病例，可以按照卵巢癌的方法处理，术后进行化疗，也可完成手术后密切随访；对于无浸润性种植的患者术后进行密切随访监测，无需化疗。此外，FIGO（）指南：有较长的无瘤间隔期的复发性BOT患者，只需再次行肿瘤细胞减灭术即可；而短期内复发的患者术后需行辅助性化疗，因此类患者可能存在未被发现的恶性肿瘤灶。