北京手足癣医治医院 http://m.39.net/baidianfeng/a_8593378.html尿*症血液透析患者因新陈代谢产物潴留可引起多系统改变，肺部并发症是其中之一，其发生率可达40%~80%。临床上常见的肺部并发症有肺水肿、胸腔积液、肺部感染等，其发生机制与多种原因有关。
本文对我院维持性血液透析患者并发胸腔积液42例患者进行分析，探讨维持性血液透析患者并发胸腔积液的原因、治疗和转归。
一、资料与方法
1、一般资料
年~年收治的例血透患者中并发胸腔积液42例（13.5%），其中男性27例，女15例。年龄28~78岁，平均50.54岁。原发病为慢性肾小球肾炎肾炎25例，糖尿病肾病8例，高血压肾病4例，梗阻性肾病3例，狼疮性肾炎2例。
2、临床表现
气促37例，咳嗽32例，胸闷、胸痛25例，呼吸困难13例，咳血1例。所有患者均经X线胸片或B超确诊为单侧或双侧胸腔积液。双侧胸腔积液23例，单侧胸腔积液19例（其中17例为右侧，胸腔积液），每周透析3次5例，每周透析2次15例，每周透析次数小于2次22例。大量胸腔积液为12例，合并心功能不全21例，肺部感染5例。
3、透析及其他治疗方法
所有患者采用东丽TR-型血透机进行碳酸氢盐透析，透析器为东丽生物膜透析器（B3-1.6A），血流量~ml/min，透析液流量~ml/min，每次透析时间4h。透析少于每周3次的患者，增加透析至每周3次。
加强宣教，控制摄盐及摄水，控制体重增长不超过干体重的5%，对于血浆白蛋白低于20g/L者，给予加强营养及输注白蛋白或血浆等处理。
5例有肺部感染者给予抗感染治疗。大量胸水12例患者给予住院进行胸穿术抽胸水治疗。1例经胸片痰确诊医院抗结核治疗。
4、疗效判断
显效：胸闷、气喘、呼吸困难等临床表现消失，复查胸穿、B超提示胸水消失。
有效：胸闷、气喘、呼吸困难等临床表现消失，复查胸穿、B超提示胸水减少。
无效：仍有胸闷、气喘、呼吸困难等临床表现，复查胸穿、B超提示胸水无明显改善。
二、结果
1、胸水原因分析
42里胸腔积液的原因主要是水潴留30例（71.4%）、心功能不全21例（50.0%）、低蛋白血症15例（35.7%）和肺部感染5例（11.9%），部分患者有两种或两种以上表现。
2、治疗效果分析
经治疗28例（66.7%）显效，胸腔积液消失；12例（28.6%）有效，胸腔积液减少；1例糖尿病肾病患者经加强透析，补充营养等治疗效果差，仍反复有中等量积液。
1例失访。18例经过增加透析频率后，积液消失，5例有肺部感染者给予抗感染治疗积液消失。21例伴心功能不全者给予加强透析，控制血压，强心利尿治疗症状缓解、12例胸腔穿抽液中胸水位渗出液7例，漏出液5例。
三、发病原因
血液透析患者的肺部并发症有肺水肿、胸腔积液、肺部感染等，血透患者并发胸腔积液常被心功能不全、肺部感染所遮盖，临床上有反复气促、胸闷、咳嗽的患者，应认真体格检查并行胸部X线片检查，以排除胸腔积液。
尿*症维持性血液透析患者胸腔积液的发生率接近20%，以单侧多见，常为中等量，渗出液和漏出液，近来有文献报道发生率为10.6%，也有报道发生率高达83%，个报道差异很大，本组42例患者血液透析治疗期间胸腔积液发生率为13.5%，与大部分文献报道相仿。
胸腔积液形成原因：
①、心功能不全伴体液潴留而导致胸腔积液为主要原因，与患者透析不充分，尿*素物质使胸膜毛细血管通透性增加导致胸膜对液体转运失衡，水潴留引起胸腔积液有关。
胸腔积液首要原因为水潴留，文献报道约76.7%胸腔积液为水潴留所致，本组约为71.4%，与报道相似。
发生胸腔积液时，可出现左心功能不全的表现，经过加强透析，控制血液，强心利尿治疗等综合治疗心功能明显改善后，胸腔积液则消失或明显减少。
②、尿*症患者消化道摄入营养吸收差，容易发生低蛋白血症，低蛋白血症常使血浆渗透压下降，从而发生水肿伴胸腔积液。
本资料中15例低蛋白血症患者通过加强营养治疗配合规律、充分血透，症状好转。
③、尿*症患者易发生感染，也是不容易忽视的原因，尿*症患者胸水生化指标中的尿素氮、肌酐、钾离子在血液透析前后有明显的降低，其中尿素氮、肌酐下降程度与血液一致，说明透析确实有助于治疗尿*症胸膜炎。
目前对尿*症合并胸水者血液透析前后胸水生化指标变化的动态观察研究极少，国内外尚无密切相关的文献报道，有待进一步进行观察。
本资料中5例有肺部感染者给予抗感染治疗积液消失。
④、尿*症期血小板功能不良引起的出血倾向而导致胸腔内出血。
⑤、血液透析时使用肝素抗凝使凝血机制障碍也可造成血性胸水。
⑥、其他原因，如肿瘤性、特发性胸腔积液，常为血性积液，可能与疾病伴发的分解代谢亢进或病*感染有关。
四、防治措施
大部分经增加透析频率可以有效的治疗尿*症血液透析合并胸腔积液；透析间期体重增加不超过干体重的5%，下调干体重及加强营养、抗感染、注意减量使用肝素等综合处理，大部分胸腔积液消退和减少。
定期拍摄X线胸片和B超检查，早期发现早期治疗可减少血液透析患者并发胸腔积液。
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文章来源：《中国临床研究》杂志年11月第26卷第11期
作者：廖兵、潘松球、石宏斌
职业：广西医科大学附医院肾内科
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