北京医治青春痘医院 http://baidianfeng.39.net/a_yqhg/210111/8578752.html（图片来源于网络）
摘要：“结胸证”是《伤寒论》中记载的以胸膈部位疼痛为主要表现的一类病症，其病因、病机、症状、治疗均有其特殊性。同时，与“脏结证”、“痞证”、“少阳证”、“胸痹病”、“悬饮证”等病症在临床表现上有相似之处，但在病因病机及治疗上却不尽相同。“结胸证”与现代临床上的急性腹膜炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎、慢性支气管炎、胸膜炎等炎症类病症相似，准确的辨识“结胸证”对正确领会仲景处理太阳坏病的思路及指导临床治疗有重要意义。
关键词：结胸陷胸汤辨析
“结胸证”见于《伤寒论》“辨太阳病脉证并治下第七”篇，在病因病机及处方用药上有其独特之处。同时，又与“脏结证”、“痞证”、“少阳证”、“胸痹病”、“瓜蒂散证”、“十枣汤证”等在症状上有相似之处。明确“结胸证”的脉因证治，辨析其与类似证的区别与联系，对于领会仲景处理以结滞不通为主要表现病症的思路大有裨益，同时也为临床上正确辨识“结胸证”类病症并施以正确方药打下基础。
1、“结胸证”的脉因证治
1.1、“结胸证”的病因病机
仲景将“结胸证”的病因总结为“病发于阳，而反下之”，张隐庵认为此处“病发于阳者，发于太阳也”。阳经有三，即太阳、阳明和少阳，仲景在“病发于阳”后面用了“反下之”，可见此处应用下法是属误治。在三阳为病中，太阳宜汗解，阳明宜通下，少阳宜和解。可见，若此处的“阳”是指阳明，则下法属于正治，而不应以“反”字对此加以否定；若此“阳”是指少阳，则病当有“寒热往来”的少阳证表现，因而，此处的病发于“阳”应是指太阳而言。而对于太阳为病，或寒伤营而为伤寒，或风伤卫而为中风，前者为阴，后者为阳。舒驰远认为此处“病发于阳，为风伤卫”，因阳位高居于上，所以误下后容易引邪深入而结硬于胸部。因而，更确切的说，此处的病发于“阳”应该是指太阳中风证。而若是太阳中风证，出现诸如发热、汗出、恶风、脉缓等表现，医者自当应用桂枝汤类方剂以发汗祛风，但此处却使用“下”法，因而可以推测此处的太阳中风证必有内入阳明之势，必伴有口渴、便干、心烦等“可下”之症状，*元御曰：“病发于阳者，多入阳明而为热”。在脉象上，这种太阳中风证伴有里热渐成的脉象表现为“脉浮而动数”，“数”即是阳气不得通达累积在表之象。里热虽见，但表邪未解，病在表者，当先解表，若过早使用下法，容易损及中气，使得升降逆施，表阳内陷，与水气互结于胸部而成结胸。综上所述，结胸证的病因为太阳中风证误下所致，核心病机为水热互结于胸膈。
1.2、“结胸证”的临床表现
“结胸证”既为水热互结于胸部，必然阻碍胸膈部位的气机运行，因而其基本的临床表现为“痛”，条文中亦有诸如“按之痛”、“膈内拒痛”、“心下痛，按之石硬”、“从心下至少腹硬满而痛不可近”、“按之则痛”等诸多关于痛的描述；水热之邪结于胸膈部位，胸膈乃心肺之所居，肺气不降则“短气”，君火上扰则“烦躁，心中懊侬”，上部之热不得下行而外散则“但头微汗出”；而胸膺邪实盘踞，气机不得舒展，自然会因此而不得俯伏，因而会保持头颅后仰的姿态，即原文中所提到的“项亦强，如柔痉状”，汪苓友曰：“夫结胸证至项强，则其邪紧结于胸，胸中满实，其势常昂，有似反弓之状，故云如柔痉也”；正如*元御所言：“结胸者，异日之阳明”，若结胸证与阳明腑证相合，则会出现“不大便五六日，上至十余日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热”的阳明腑证症状。
“结胸证”的基本脉象为“寸脉浮，关脉沉”，关部脉沉为中阳不足，阴邪盘踞之象，为“医反下之”，挫伤中气，升降逆施，浊邪停滞所造成，这个中气受损的过程在脉象动态变化上体现为“动数变迟”，而下法所造成的脉象结果自然是“脉沉而紧”。此处脉象之紧，汪苓友认为是指实邪结聚之深而言，非指寒邪凝滞，指出：“邪热当胸而结，直至心下，石硬且痛，则脉不但沉紧，甚至有伏而不见者，乌可以脉沉紧为非热耶”。水热结于胸部，上焦之气壅阻而不得下行，气机壅滞于胸膈之上在脉象上体现为“寸脉浮”。
1.3、“结胸证”的治疗
针对“结胸证”的病因病机以及临床表现，仲景处以大陷胸丸、大陷胸汤以及小陷胸汤予以治疗。大陷胸丸由大*、芒硝、葶苈子、杏仁、甘遂、白蜜组成，其中，大*、芒硝通降腑热，给胸中之热开通去路，葶苈子降泄肺中之饮浊，杏仁通肺气之滞，甘遂逐胸胁之水，用白蜜为丸，意在缓和诸药之力，防中伤阳陷，体现仲景固护脾胃思想。此处用丸剂意在缓和，因此证病程较“大陷胸汤”证病程稍长，“项亦强，如柔痉状”可为时间较长之佐证，病程长则正气虚损，因而用丸剂可以起到缓下结热、顾护正气的作用，固尤在泾言：“大陷胸丸以荡涤之体，为和缓之用，盖以其邪结在胸，乃至如柔痉状，则非峻药不能逐之，而又不可以急剂一下而尽，故变汤为丸，煮而并渣服之，乃峻药缓用之法。峻能胜破坚逐实之任，缓则能尽际上迄下之邪也”；相对而言，大陷胸汤证的病程则稍短，正气尚足，因而其主要由大*、芒硝、甘遂三味药，效专力宏，意在速下结热，以防日久伤及正气；除大陷胸汤和大陷胸丸外，在“结胸证”的治疗上还有小陷胸汤一法，小结胸证较大结胸证范围小、病势缓、病情轻，汤既有大小之别，证亦有轻重之殊，小结胸证在病机上与大结胸证亦稍有不同，大结胸为水结在胸腹，故其脉沉紧，小结胸是痰结于心下，故其脉浮滑，因而在用药上并未应用诸如大*、甘遂等峻猛之药，而是以*连、瓜蒌和半夏三味为组成，*连可除心火之烦，瓜蒌可去胸中之浊，半夏可降胃气之逆，三药相合使得热去结散，自然小结胸证邪去病愈。该方组方简单，剂量较轻，因邪气仅陷于中焦脉络，未及于下焦，是名小。
2、“结胸证”与类似证的辨析
2.1、“结胸证”与“脏结证”的辨别
“结胸证”与“脏结证”有共同的特点——“结”，即两者都存在结滞不通的症状，因而仲景在描述“脏结证”的临床表现时指出“如结胸状”。然而，“结胸证”与“脏结证”在病性上有阴阳之异，“结胸证”属阳，“脏结证”属阴，因而，原文中特别提出“脏结无阳证”，意在与“结胸证”区别开来，而原文中所说的“不往来寒热”显然是为了与同样具有结滞不通症状的“大柴胡汤证”相鉴别，而“饮食如故，时时下利”的描述也提示病在脏间非在胸胃。“脏结证”的阴象突出表现在舌象上，即“舌上苔滑”、“舌上白苔滑”，此种舌象表明阳气微弱，一派阴霾，故“难治”，更因阳气衰微而“不可攻也”。在脉象上，虽然“结胸证”与“脏结证”均有寸脉浮的表现，但是关脉的形态却大相径庭，“结胸证”表现为“关脉沉”，而“脏结证”表现为“关脉小细沉紧”，小、细、沉、紧的脉象再次表现出来“脏结证”的阳气微弱。值得注意的是，近代经方家胡希恕提出“病发于阴，而反下之，因作痞也”的“痞”实为脏结而非痞证，其认为此痞是指痞块而言，后文中的“病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹，入阴筋者，此名脏结，死”可以作为佐证，从文中描述可以推测，此处的“痞”与现代的恶性肿瘤类疾病当有相似之处。
2.2、“结胸证”与“痞证”的辨别
“结胸证”与“痞证”在病位上同属于心下，在病因上均是由于“医反下之”所造成，所不同的是，“结胸证”在下之前是“病发于阳”，而“痞证”在下之前属于“病发于阴”。“病发于阳”者阳气偏盛，“病发于阴”者阳气不足。在应用下法之后，下伤中阳，脾胃升降逆行，导致脾气不升而胃气不降。对于“病发于阳”者，胃气不降导致胃腑之阳阻于胸膈，与水互结而成结胸；对于“病发于阴”者，胃气不降导致胃中浊阴阻于心下，阻隔胆胃之气而成痞证。就临床症状而言，“结胸证”以“心下痛，按之石硬”为主，而“痞证”以“心下痞，按之濡”为主，“结胸证”以阳热表现为主，故多以峻下之药通腑泄热，“痞证”以上热下寒为主，因而用药多寒温并用以清上温下。*元御指出：“未成阳明，下早而成结胸，将成太阴，误下而为痞，则阳明不成阳明，太阴不成太阴”。
2.3、“结胸证”与“少阳证”的辨别
少阳经循胸胁，夹胃口。若少阳之气不降，阻于胃口，浊阴壅塞易成心下硬满之证，因而与结胸证有类似之处。陈亮斯认为“结胸证”乃“邪留胸而及于胃，胸胃俱病，乃成结胸”，“如胸有邪而胃未受邪，则为胸胁满之半表半里证，如胃受邪而胸不留，则为胃家实之阳明病，皆非结胸也”。可见少阳证之心下硬满多偏于胸胁，且往往伴有往来寒热、痛连胸胁的症状。病在少阳则以和解为法，故多以柴胡剂治之，《伤寒论》中大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡桂枝汤所治之证均有心下或胁下硬满的症状。此外，若太阳与少阳并病，太阳不开，少阳不降，浊阴壅塞于胃口而见心下硬满，也与结胸之情形相似，然而太阳与少阳并病除胁下硬满外多兼有“颈项强”等太阳表邪未解及“往来寒热”等少阳枢机不利的表现。若妇人经期伤寒或中风，邪热入于血室，结于厥阴肝经，也会出现胸胁硬满的状况，而妇人经期感寒因热扰血室，在出现胸胁硬满的同时会伴有精神异常症状。
2.4、“结胸证”与“胸痹病”的辨别
与“结胸证”类似，“胸痹病”亦以疼痛为主要表现。从病位而言，“结胸证”多位于胸膈、心下部位，甚则累积少腹。“胸痹”证多涉及胸背，甚则“胸痛彻背、背痛彻心”；从病因而言，“结胸证”为“病发于阳，而反下之”，经热内陷胸膈而成。“胸痹病”则“责其极虚也”，为胸阳不振，阴寒凝滞所致；从脉象而言，“结胸证”主要表现为“寸脉浮，关脉沉”。“胸痹病”主要表现为“阳微阴弦”；从治疗上而言，“结胸证”以陷胸类方剂为主，主通腑泄热，逐水涤饮。“胸痹病”则以瓜蒌、薤白、白酒等药为主，主温振胸阳，逐痰涤浊。
2.5、“结胸证”与“抵挡汤”证的辨别
“结胸证”与“抵挡汤”证的鉴别意义在于两则都存在以“沉”为主要表现的脉象和以“硬满”为主要表现的症状，故原文中有“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸”的描述。虽两者有共同点，而其不同点也相当明确。“结胸证”为水热互结，病位在胸膈，关脉虽表现为沉脉，但寸脉体现出浮象，患者情志以“烦躁”、“心中懊侬”为主，治疗上以泻热逐水为法；“抵挡汤”证为热入血室，病位在少腹，脉象体现为“脉微而沉”、“脉沉结”，并无浮象，此外，因热扰神明，出现以“其人如狂”为主要表现的情志异常症状，治疗上以活血逐瘀为法。
2.6、“结胸证”与“瓜蒂散证”、“十枣汤证”的辨别
“瓜蒂散证”乃痰浊横塞胸膺，亦出现胸中痞硬的症状，此处与结胸证的不同点在于由于浊阴填塞胸膺，气机不得下行，在一派浊阴之象的同时出现“气上冲咽喉，不得息”的表现，可以作为与“结胸证”的鉴别。“十枣汤”证同“结胸证”的共同点在于水饮结于胸胁，但“十枣汤”证水饮重而无热，故其临床表现以下利、呕逆、汗出、心下痞等水气中阻的表现为主，治疗上以甘遂、大戟、芫花峻逐水饮，使水去病止。
3、体会
通过对“结胸证”的体会可以看到，《伤寒论》的条文前后互参，左右互证，条分缕析，层次分明。学习《伤寒论》的过程应该做到全局把握，前后联系，注重细节，揣测医圣言外之意、话外之音。只有不断的体会、玩味仲景的字里行间，才有可能领会仲景的深意，掌握六经的精髓。
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