白癜风怎么会得 http://baidianfeng.39.net/a_zhiliao/140711/4424437.html围麻醉期，患者突发大出血和失血性休克，生命进入倒计时的同时，准确评估、有效救治是关键。本期，我们从《围麻醉期突发事件的挑战》一书中找出实战病例分享给大家：患者，男性，33岁，体重约70kg，身高约cm。因斗殴致身体多处刀刺伤2小时，其中左胸部刀刺伤后，刺刀尚未拔出，医院。都是打架惹的祸！生命可贵，退一步、海阔天空！入院时神志淡漠，血压80/45mmHg，心率次/分，呼吸25次/分。急性病容，面色苍白、四肢湿冷。以上生命体征以及临床表现，符合休克代偿期表现。此时挽救，将有很大机会不留后遗症。
初步诊断：全身多发伤，失血性休克；心肺刺伤，心包积液，胸腔积液；左下肢刀刺伤。
需要注意的是，多发伤一般不致命，但也有失血性休克的可能。心脏刺伤是致命的，心包积液导致心脏压塞，将导致心功能急剧下降。胸腔积液可能影响呼吸功能，但血胸首先是失血性休克。半小时后因血压测不出，紧急入手术室拟行剖胸探查术。错失半小时的*金抢救时间！
麻醉科已行紧急气管插管及中心静脉穿刺置管。
医院的急诊科严重依赖麻醉科，这可能是患者安全中的薄弱环节。入室后立即连接麻醉机机械通气，顺式阿曲库铵10mg推注，监测血压60/45mmhg，心率次/分，SpO%。需要注意的是，此时的血氧饱和度为90%，说明肺氧合或者末梢灌注出现了问题。
边手术边直接动脉穿刺测压，并快速准备血液回收机。此时血气示：pH7.15，PCOmmHg，POmmHg，HCO.6mmol/L，BE-15.6mmol/L，K3.2mmol/L，乳酸2.7mmol/L。
pH、HCO3以及BE，直指代谢性酸中*，且相对严重。从乳酸值不高来看，缺血、缺氧可能没那么严重。血红蛋白78g/L，血细胞比容23%。多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、KCl1g加门冬氨酸钾镁10ml持续泵注，碳酸氢钠纠酸。中心静脉压23mmHg，考虑有心脏压塞，输血、输液速度减慢。
开胸后发现，右心室破裂约0.5cm，心包切开后立即快速输血输液。心脏修补后，心脏很空，再次快速输血输液。
不久发生心室颤动，立即心脏20J两次电除颤。输血、输液及升压药应用，心肌收缩力良好，但血压仅能维持70~80mmHg。血红蛋白监测有持续下降趋势，因此考虑有其他部位的活动性出血存在。再次检查下肢伤口，发现左下肢张力很高，伤口处原来包扎的敷料已全部被血浸透，腿部下手术床上也有存血，左下肢足背动脉搏动弱。立即剖开行动脉探查术，发现左腿股动脉破裂，加闭后行修补术。修补后经输液、输血及升压药的应用，血压逐渐维持到90~mmHg，心率降至次/分。手术历时3.5小时，出血约ml，输12U红细胞、10U新鲜冷冻血浆、10U冷沉淀。自体血液回收后，再回输ml。输注平衡液ml，羟乙基ml，尿量约ml。容量及循环稳定后，应用呋塞米20mg。
手术结束时，手术野仍然有较多渗血，且无凝血块。监测弥散性血管内凝血指标：PT、APTT较术前延长2倍，血小板为60X10^9/L，纤维蛋白原为0，D-二聚体阳性。
此时，已可以诊断弥散性血管内凝血。立即输入凝血酶原复合物4U、纤维蛋白原6g，浓缩血小板短时间血库不能提供。渗血逐渐减少，应用多巴胺和多巴酚丁胺6微克/（kg·min），硝酸甘油5微克/（kg·min）。升压的同时，不要忘记改善微循环。之后，去甲肾上腺素逐渐减少后撤出。出手术室时，血压/60mmHg，心率次/分，中心静脉压9mmHg。中心静脉压明显下降，说明心脏压塞得到解除，同时提示心功能良好，有效容量也可。血红蛋白升至88g/L，血细胞比容26.1%，血气及电解质正常，血乳酸3.5mmol/L，带气管导管回ICU进一步治疗。术后随访，24小时拔气管导管，两周后痊愈出院。您认为此病例的抢救还有哪些地方可以做得更好？欢迎留言讨论~参考文献及更多案例：详见《围麻醉期突发事件的挑战》该书针对61种围麻醉期高危害性突发事件及5类严重威胁医患安全的突发事件，按原因分析、应对策略、思考以及案例分享思路，进行了全面而系统的分析，让麻醉医师轻松面对围麻醉期突发事件的挑战。
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