白癜风的初期症状表现 http://www.bflvye.com/一：什么是肾癌？
肾细胞癌（renalcellcarcinoma，RCC，简称肾癌）是起源于肾小管上皮的恶性肿瘤，占肾脏恶性肿瘤的80%～90%。肾癌的组织病理类型最常见的为透明细胞癌，其次为乳头状肾细胞癌及嫌色细胞癌，以及集合管癌等少见类型的肾细胞癌。肾癌发病率仅次于前列腺癌及膀胱癌，占泌尿系统瘤第三位。
肾癌的病因尚不明确，其发病与遗传、吸烟、肥胖、高血压及抗高血压药物等有关。吸烟和肥胖是最公认的致肾癌危险因素。
二：如何早期发现肾癌？
1.症状体征
在临床中，早期肾癌往往缺乏临床表现。当经典的肾癌三联征：血尿、腰痛和腹部包块都出现时，约60%的患者至少已达T3期；当出现左侧精索静脉曲张时，提示可能合并左肾静脉瘤栓。因此早期诊断RCC具有重要意义。
2.相关检查
①体格检查
有局限性,下列情况提示应进一步放射学检查：明显的腹部包块;明显的颈部淋巴结肿大;不能减轻的精索静脉曲张和双下肢水肿,提示静脉受累。
②实验室检查：
常用指标包括血清肌酐、GFR、全血细胞计数、ESR、肝功能、碱性磷酸酶、LDH、血钙、凝血、尿常规，靠近或侵犯集合系统的肾脏中央型肿块,应尿细胞学检查和内镜检查,排除尿路上皮癌。
以下情况应使用肾显像评估肾功能：
a.肾功能受损时,如血清肌酐升高或GFR显著下降
b.肾功能在临床很重要时,如独肾肾肿瘤,多发或双侧肾肿瘤
3.影像学检查
大多数肾肿瘤是因其他疾病行腹部彩超或CT检查时发现肾脏包块影像学分为实质性和囊性。
①增强CT
对肾脏实质性肿块,鉴别恶性的最重要标准是有无强化，一般情况下,US、CT、MR用来检测和诊断肾脏包块，大多数肾脏包块仅通过影像学检查即可准确诊断。
②CT或MR
必须在注射造影剂前后均进行扫描，CT影像中,增强前后Hus改变≥15,增强有意义。
CT或MRI能准确诊断肾癌,但不能可靠鉴别肾酸细胞瘤和乏血管AML与RCC
注意：
√当需要肾脏血管供应的详细信息时,腹部增强CT在一些病例中是有用的
√对肾脏病变的诊断,如果CT不能确定,CEU是一种有价值的替代方案
√如果下腔静脉瘤栓在CT不清晰,MR可提供额外的静脉侵犯信息
√MR也适用于对CT造影剂过敏和无肾衰的妊娠患者
√先进的MR技术,如弥散加权和灌注加权成像正在探索应用于肾脏肿物评估
√对复杂肾囊肿(BosniakIIF-Ⅲ)的诊断MR更具优势
③其他检查
肾动脉造影和下腔静脉造影在一些RCC患者检查中的作用有限，怀疑肾功能受损应考虑同位素肾图和全肾功能评估以优化治疗决策，PET(正电子发射断层扫描)不推荐。
④评估肾癌转移的影像学检查
胸部CT对胸部分期是准确的
共识认为大多数骨转移在诊断时有症状,因此,常规骨显像一般不需要
存在特定临床或实验室症状体征的患者可行骨扫描、脑CT或MRI
3.肾脏肿瘤活检
经皮肾肿瘤活检:揭示影像学不确定诊断的肾肿块组织学特征，对于拟主动监测的小肿块患者,可在消融治疗前获得组织学特征。在转移性疾病背景下选择最合适的内科和外科治疗策略。
禁忌:无论活检结果如何只能保守治疗的合并症和虚弱患者
计划行手术的影像学诊断基本明确的肾脏肿块患者
三：肾癌该如何治疗？
肾癌患者通过影像学检查的结果确定肿瘤的临床分期（clinicalstagegrouping，cTNM），利用辅助检查评估患者对治疗的耐受能力，根据临床分期并结合患者的耐受力，选择恰当的治疗方式。对手术的患者依据病理学检查的结果确定病理分期（pathologicalstagegrouping，pTNM），根据病理分期选择术后治疗及随诊方案。
（一）手术治疗
对于局限性和局部进展性肾癌患者而言，外科手术仍然是首选的可能使患者获得治愈的治疗方式。对于晚期肾癌患者，应以内科治疗为主，根据患者自身情况，可考虑同时采取减瘤性质的肾切除术，同时鼓励的转移病灶也可在充分评估后采取手术切除。
⒈根治性肾切除术
年Robson等建立了根治性肾切除术（radicalnephrectomy，RN）的基本原则，并确立了RN作为局限性肾癌外科治疗的“金标准”。经典的RN切除范围包括患肾、肾周筋膜、肾周脂肪、同侧肾上腺、从膈肌脚到腹主动脉分叉处淋巴结以及髂血管分叉以上输尿管。当前观念已发生变化，不推荐术中常规行肾上腺切除和区域淋巴结清扫。
（1）根治性肾切除术适应证：①局限性肾癌，无明确转移者；②肾静脉、下腔静脉瘤栓形成，无远处转移者；③肿瘤侵犯相邻器官，无远处转移，术前估计肿瘤可彻底切除者。
（2）根治性肾切除术的禁忌证：①晚期肾癌，全身广泛转移者；②肿瘤侵犯相邻器官，估计手术无法切除局部肿瘤者；③有严重出血性疾病者；④心、脑、肝、肺及循环系统有严重疾病，估计不能耐受麻醉和手术者。
⒉保留肾单位手术
根治性肾切除术后患者仅剩一侧肾脏，可能会导致肾功能下降，增加慢性肾功能不全和透析的风险。慢性肾功能不全会增加患者发生心血管事件的风险，提高总体死亡率。对于局限性肾癌患者，如技术上可行，临床分期为T1a的肾癌患者，推荐行保留肾单位手术（nephronsparingsurgery，NSS）。对于T1b期甚至T2期，也可考虑行NSS。
（二）介入治疗
⒈栓塞治疗
（1）肾动脉栓塞
肾动脉栓塞术可用于肾肿瘤的姑息性治疗，以缓解临床症状、提高生存质量。
1）适应证：①肾肿瘤所致疼痛；②肾肿瘤相关出血性事件，如肾肿瘤破裂出血、血尿等；③部分巨大、富血供肾脏肿瘤的外科术前栓塞：由于其对延长患者生存时间、减少术中出血及降低术后并发症等方面获益尚不明确，因此不推荐常规使用。
2）禁忌证：①无法纠正的凝血功能障碍；②严重感染；③外周血白细胞和血小板显著减少（非绝对禁忌，如脾功能亢进者）：白细胞＜3.0×/L，血小板＜50×/L；④严重肾功能障碍。
（2）肺转移灶栓塞
肺是肾肿瘤最常见的转移部位，部分肾肿瘤患者以咯血为首发症状。支气管动脉栓塞术可用于治疗肺转移灶，防治肺转移灶相关并发症，提高生存质量。
1）适应证：①肺转移灶所致疼痛，如胸膜转移等；②肺转移灶所致呼吸困难，如气道受压狭窄；③肺转移灶相关出血性事件，如咯血、血胸等。
2）禁忌证：①无法纠正的凝血功能障碍；②严重感染；③外周血白细胞和血小板显著减少（非绝对禁忌，如脾功能亢进者）：白细胞＜3.0×/L，血小板＜50×/L；④严重肾功能障碍。
（3）肝转移灶栓塞
肝脏也是肾肿瘤的常见转移部位之一。选择性肝动脉栓塞术可用于治疗肝转移灶，防止肝功能恶化，提高生存质量。
1）禁忌证：①无法纠正的凝血功能障碍；②严重感染；③外周血白细胞和血小板显著减少（非绝对禁忌，如脾功能亢进者）：白细胞＜3.0×/L，血小板＜50×/L；④严重肾功能障碍；⑤严重肝功能障碍（Child-PughC级），包括*疸、肝性脑病、难治性腹水或肝肾综合征。
⒉消融治疗
近年来广泛应用的消融治疗，具有创伤小、疗效确切的特点，使一些不接受或不耐受手术切除的肾癌患者亦可获得根治的机会。
（1）射频消融
射频消融的路径通常分为经皮消融和经腹腔镜消融，在T1a期肾肿瘤患者中，二者术后并发症发生率、复发率及肿瘤特异性生存率没有差异。
（2）冷冻消融
冷冻消融的路径通常分为经皮消融和经腹腔镜消融，二者总生存率、肿瘤特异性生存率、无复发生存率及并发症发生率没有差异；部分研究显示部分肾切除术优于冷冻消融。
（3）其他技术
其他肾脏肿瘤消融治疗方法主要包括：微波消融、高强度超声聚焦消融、不可逆电穿孔及高低温复合式消融等。以上方法在肾癌的消融治疗中也得到了逐步应用。
（三）药物治疗
这些药物从作用机制方面主要分为：①抗VEGF/VEGFR途径，主要包括舒尼替尼、培唑帕尼、索拉非尼、阿昔替尼、卡博替尼、仑伐替尼、贝伐珠单抗等；②抑制mTOR（雷帕霉素靶蛋白）途径：包括依维莫司和替西罗莫司；③免疫检查点抑制剂：包括伊匹单抗；④程序性死亡受体抑制剂：包括纳武单抗；⑤其他：包括细胞因子（白介素-2和α-干扰素）及化疗（吉西他滨和多柔比星）。
化疗主要作为具有肉瘤样分化的转移性肾癌患者的治疗，集合管亚型和髓质亚型也考虑化疗。
目前国内已批准用于晚期肾癌治疗的药物包括培唑帕尼、舒尼替尼、阿昔替尼、索拉非尼、依维莫司、白介素-2等。
（四）中医中药治疗
中医药有助于促进肾癌术后机体功能恢复，减少免疫治疗及靶向药物治疗的不良反应，缓解患者症状，改善患者生活质量，可能延长生存期，可以作为肾癌治疗的手段之一，可单独应用或与其他抗肿瘤药物联合应用。
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