白点风 http://m.39.net/pf/bdfyy/肋骨骨折是最常见的胸外伤。创伤性肋骨骨折的治疗主要分为保守治疗和手术治疗，对于连枷胸等重度和复杂（多根、高龄和特殊部位）肋骨骨折，虽然自上世纪五十年代以来呼吸机辅助呼吸内固定已被广泛接受为标准治疗，但近年来随着材料学的发展、手术技巧及麻醉技术的进步，手术复位内固定重新受到重视。大量数据也表明，手术复位内固定相较保守治疗更具优势。那我问题来了？肋骨骨折治疗？
我引用广东省医疗行业协会胸外科管理分会联合广东省医师协会胸外科分会采用国际通用的Delphi程序，检索Medline、TheCochraneLibrary和万方数据库等，回顾性分析年1月至年12月间关于创伤性肋骨骨折的文献，选取其中证据级别较高，研究内容契合临床实践的文章，制定存在争议的调查项目，就创伤性肋骨骨折诊疗中存在争议的问题进行调查（包括手术适应证、手术时机、手术方法等18个方面），最后达成共识。
本共识推荐的级别为：
1A级：基于高水平证据（严谨的Meta分析或RCT结果），专家组有统一认识；
1B级：基于高水平证据（严谨的Meta分析或RCT结果），专家组有小争议；2A级：基于低水平证据，专家组有统一认识；
2B级：基于低水平证据，专家组无统一认识，但争议不大；
共识一（推荐级别：1A）
肋骨骨折是最常见的胸部钝性伤，常合并肺部挫伤等伤情，需采用现代多学科理念对伤情进行评估和综合管理。对合并有肺挫伤的伤者，应重视疼痛管理、液体复苏、呼吸机支持和呼吸康复在抢救和治疗中的作用。
肋骨骨折若同时合并肺挫伤，往往预示着伤情严重和预后不良。由于引起胸外伤患者呼吸功能不全的最主要原因是肺挫伤而非胸壁骨性结构的破坏，所以对创伤性肋骨骨折患者进行初诊时，需仔细排查肺挫伤的存在，并根据肺挫伤的程度进行多学科管理并优化治疗策略。肺挫伤的治疗主要以改善氧合为主，需结合疼痛管理、液体复苏、呼吸机支持和呼吸康复等治疗手段。
（1）疼痛管理：
有效的镇痛管理可显著降低肺部感染等并发症的发生。常用的镇痛方式有口服、静脉、硬膜外镇痛、肋间神经阻滞、椎旁阻滞等。有研究表明，对多发性肋骨骨折伤者进行硬膜外镇痛可有效改善肺的顺应性和通气功能。年，美国东部创伤协会胸部钝性伤疼痛控制指南推荐硬膜外镇痛为缓解胸部疼痛的首选方式。结合国内医疗情况，本共识建议在专业医生指导下采用多模式镇痛方案，达到理想镇痛效果。
（2）液体复苏：
肺挫伤导致大量液体渗出到肺泡及组织中，及时进行液体复苏，保证足够的组织灌注对维持肺挫伤患者的循环稳定至关重要。一旦完成液体复苏，应避免液体输入过多而导致继发性肺水肿。对肺挫伤伤员进行液体复苏时是使用晶体抑或胶体补液尚存争议，综合文献和专家意见，本共识建议对血流动力学稳定的患者，晶体液应作为液体治疗的一线用药，对血流动力学不稳定的患者则优先使用胶体液。在创伤抢救的早期，可应用晶体液快速补液，而在后续液体复苏中应用胶体液，以减轻重要脏器的水肿。
（3）呼吸机支持和呼吸康复：
出现呼吸功能不全的患者应尽早行气道评估后插管并予呼吸机辅助通气。可供临床使用的呼吸机模式有持续正压通气（CPAP），无创持续正压通气，呼气末正压通气（PEEP），高频振荡通气（HFOV）和单侧肺通气（ILV）。建议根据具体病情变化和医疗条件选用正确的通气模式。大量研究表明，呼吸康复的实施可有效改善肋骨骨折合并肺挫伤伤者的肺功能并降低并发症的发生。有效的肺康复措施包括纤维支气管镜下吸痰和肺灌洗、正压通气、以及鼓励咳嗽和使用呼吸功能锻炼器以扩张肺容积等措施。
共识二（推荐级别：1A）
对不伴有严重肺挫伤的连枷胸伤者，外科手术可缩短ICU停留时间和呼吸机使用时间，降低并发症和死亡发生率、同时可减轻疼痛，减少胸廓畸形，建议对肋骨骨折进行复位内固定手术。虽然自上世纪五十年代以来，呼吸机辅助通气治疗被认为是重度肋骨骨折标准的治疗，但八十年代后的研究表明，呼吸机治疗引起的肺部感染等并发症发生率高，是治疗后胸廓畸形和心肺功能不良的原因，因此认为应仅对气体交换异常而不是胸壁不稳定的伤员进行呼吸机机械通气治疗。最近美国东部创伤外科协会也建议呼吸机治疗应尽量避免。
近来大量的临床数据表明，对连枷胸等肋骨骨折伤者进行手术，可有效稳定胸壁，恢复胸腔容积，减轻疼痛，并最终改善伤者的通气功能，促进呼吸功能的康复，这些结果已被3项前瞻性对照研究证实。手术内固定可以直接恢复胸壁稳定性，进而显著缩短患者的ICU停留时间、机械通气时间、减低胸腔感染率以及伤死率。还有研究发现，手术内固定可以减少肋骨骨折不愈合或畸形愈合导致的胸壁畸形及慢性疼痛等远期症状。一项Meta分析的结果表明，手术内固定相较于保守治疗可有效降低连枷胸患者肺部感染等并发症发生率和伤死率。Cochrane系统评价也提示，虽然不能降低伤死率，但外科手术可有效降低并发症和胸壁畸形发生率，并可降低气管切开的几率。也正因如此，美国东、西部创伤协会胸部钝性伤指南均推荐对通气支持治疗效果差的严重连枷胸伤者应予手术治疗。英国国立健康与临床优化研究所（NICE）指南也自年开始推荐手术复位内固定作为连枷胸的标准治疗。
本推荐是手术的绝对适应证，来源于多项RCT的研究结果，证据级别高，专家组对此有统一认识。
共识三（推荐级别：2A）
对伤后全身状况稳定，但骨折断端移位明显、可能损伤神经、血管等器官组织者；粉碎性骨折，保守治疗后畸形严重、影响呼吸功能者；需开胸探查止血或进行其它手术者；机械通气治疗效果差或脱机困难者；65岁以上高龄并3根以上肋骨骨折者；以及对于疼痛敏感，不能忍受长时间限制活动的伤者，应重视复位内固定手术对以上非连枷胸肋骨骨折的治疗作用。
除连枷胸外，应特别重视手术治疗对一些特殊肋骨骨折情况的治疗作用，这些情况包括：骨折断端移位明显、可能损伤神经、血管等器官组织者；粉碎性骨折，保守治疗后畸形严重、影响呼吸功能者；需开胸探查止血或进行其它手术者；机械通气治疗效果差或脱机困难者；65岁以上高龄并3根以上肋骨骨折者；以及对于疼痛敏感，不能忍受长时间限制活动的伤者。其中对高龄并多根肋骨骨折者应重视手术的作用主要基于大量的临床证据。
研究发现，年龄是预测钝性胸外伤死亡率的独立危险因素，在创伤评分相同的伤者中，65岁以上伤者较其它年龄段伤者更易出现肺部并发症，ICU住院及总住院时间更长，死亡率更高。而肋骨骨折的数量也可作为评价钝性胸外伤严重程度及评估手术指征的重要指标，6根以上肋骨骨折伤后24h内死亡的风险是1根肋骨骨折的3倍。3根肋骨骨折被认为是钝性胸外伤危险分层的重要分界标志。年龄超过65岁，肋骨骨折部位超过3根，既往存在伴发疾病及伤后肺部感染是老年胸外伤患者死亡率增加的重要危险因。
多数学者认为，应对多根肋骨骨折的老年伤者采取手术等更为积极而系统的救治措施。
本推荐是创伤性肋骨骨折手术治疗的相对适应证。专家组虽对此有统一认识，但证据尚不充足，推荐级别2A级。
共识四（推荐级别：2A）
对拟接受手术复位内固定的肋骨骨折，为明确肋骨骨折的部位和严重程度、评估肺挫伤等胸内损伤的程度、选择合适的手术切口和手术方式，推荐常规行胸部CT扫描和肋骨三维重建。对骨折部位及严重程度的准确评估是肋骨骨折外科治疗的关键环节。影像学评估的手段最常用的有胸部X线片，胸部CT扫描和超声检查。胸部X线片是胸部损伤临床初诊最常用的方法，但漏诊及误诊比例高。虽然超声检查可更准确发现肋骨骨折，但超声检查对肋骨骨折的诊断存在主观和过度诊断现象。胸部CT检查分辨率高，可三维重建影像，能更准确定位肋骨骨折部位，有利于进行肋骨骨折及胸部钝性伤伤情的整体把握，并且可同时检出可能存在的肺挫裂伤、肺不张、纵隔血肿等胸部损伤，因此大部分专家建议对于胸部创伤伤情评估时应首选采用。胸部CT三维重建较之常规胸部CT在制定手术计划时更有帮助，在CT扫描的同时辅以三维重建，可清晰直观地显示肋骨骨折端的移位情况，还有助于手术者进行切口的定位及设计，美国西部创伤外科协会的肋骨骨折共识也建议，对拟接受手术治疗者，术前的胸部CT扫描及肋骨三维重建是必须进行的检查。
共识五（推荐级别：2A）
肋骨骨折手术时机对预后具有重要影响，手术时机的选择应在对全身损伤状况和肺挫伤严重程度进行全面评估后决定，为避开肺挫伤造成的急性水肿期以及手术、麻醉加重炎症反应，建议手术时机为受伤后2～7d，不超过2周。手术时机的选择严重影响手术效果及总体预后。
过早的手术治疗，由于手术和麻醉带来的创伤会与肺部挫伤的加重起到叠加作用，加重肺的换气功能损伤，降低手术所带来胸廓稳定和通气功能的改善。相反，过晚的手术则在经保守治疗肺的通气和换气功能改善后，手术和麻醉创伤会带来二次损伤。由于胸部钝性伤后肺挫伤的渗出水肿在伤后24h会达到高峰，因此手术时机的选择应该避开这一高峰以确保手术效果，减少手术和麻醉本身创伤对肺挫伤的恶性影响。大量的数据显示，在肺损伤高峰期过后，尽早进行手术可能会给伤者带来更大获益，而伤后2周以上的晚期手术可能会失去对胸内器官损伤进行早期修复与止血的时机，且在术前的保守治疗过程中，患者可因疼痛、咳嗽无力等导致呼吸道分泌物潴留、肺不张，进而加重呼吸困难，导致预后不佳。此外，晚期手术由于血肿机化及骨痂形成等原因，导致肋骨游离困难，出血等不良事件的发生率也明显增加，手术难度和术后切口感染等并发症发生率增加，因此不建议对骨折2周以上的伤者进行手术。
共识六（推荐级别：2B）
胸腔镜辅助对明确骨折部位、手术切口的选择、胸内探查、损伤处理等具有重要作用。手术切口的选择应综合术前影像、物理检查以及术中探查结果进行判断，依据微创和损伤控制原则进行个体化设计，不建议对所有骨折断端进行固定。胸腔镜在胸部损伤诊治中的应用逐渐得到国内外专家的认可。对多发肋骨骨折手术时加用胸腔镜辅助技术不仅能够在术中准确评估骨折数量及部位，还有助于准确选择切口位置，避免盲目扩大切口，从而减少手术损伤。此外，胸腔镜还有助于早期发现胸腔内创伤并及时处理。
对肋骨骨折手术切口的选择应根据伤情和肋骨断端的位置进行个体化设计，应综合术前影像、物理检查以及术中探查结果进行判断，尽量减少手术创伤。由于胸廓的稳定性主要由第4～9肋维持，手术对第4～9肋骨折进行内固定即可取得满意效果。此外，手术应优先固定错位明显的3～10肋腋段、前胸壁骨折以及多处和粉碎性骨折。过多的固定会限制胸壁的运动，对伤者的通气功能产生长远不良影响，因此根据微创及损伤控制原则，不建议对所有骨折断端进行固定。
共识七（推荐级别：2A）
创伤性肋骨骨折复位内固定装置的选择尚无统一标准，目前使用的装置均存在不足，鉴于肋骨特殊的解剖结构特点，解剖型和可吸收装置是未来研究的重要方向，常规不建议使用髓内装置进行固定。
操作简便、有效和经济的内固定装置是手术治疗肋骨骨折成功的关键。虽然多年来外科医生已经发明和应用了多种内固定装置，但迄今为止尚无明确的证据支持某一种特定的内固定装置作为肋骨骨折治疗的最佳选择，现有的内固定装置各有优势，也存在明显不足。以克氏针为代表的髓内固定装置对患者创伤小、方便取出，并有助于保留骨膜，然而采用髓内装置固定肋骨操作复杂，且容易出现断裂、移位，旋转等稳定性问题，已逐渐被临床弃用。美国东部创伤外科共识也明确建议，在进行肋骨骨折内固定时应尽量避免髓内固定装置的应用。
共识八（推荐级别：2A）
对于特殊部位的创伤性肋骨骨折，应重视手术复位内固定在并发症发生、延迟出血、术后疼痛和术后畸形等方面的积极作用。
创伤性肋骨骨折常见于第4～7肋骨。所谓特殊部位的肋骨骨折是指第1、2、11和12等不易出现骨折的肋骨以及肋软骨等不易察觉的部位和近椎体后肋骨折。由于毗邻关系的特殊性及其可能导致的不良预后，手术对以上特殊部位的肋骨骨折在降低并发症发生率和伤死率方面具有积极作用，应引起外科医生的特别重视。
当第1和2肋骨出现骨折时应严密检查和评估血管、器官和神经损伤的风险。第11和12浮肋骨折往往预示致伤外力强大，常合并有膈肌、肝、脾和腹膜后组织器官损伤，一定要积极排查，尽早干预。肋软骨发生骨折时，临床漏诊率较高，传统多采取保守治疗，然而有文献报道双侧肋软骨骨折可增加死亡风险、延长机械通气时间，并致慢性疼痛或畸形，应积极处理并重视手术的作用。
对近椎体后肋骨折常因不易显露，既往多采取保守治疗，但临床经验和散在的文献报道显示，该部位骨折常常存在致命风险，肋骨断端对主动脉等大血管可能造成损伤。对左侧5～9后肋骨折，若影像学检查发现肋骨断端错位明显且靠近胸部大血管有迟发出血可能，应积极进行手术。
共识九（推荐级别：2A）
应重视创伤性肋骨骨折治疗后的随访，对接受内科保守治疗者，仍需进行积极的健康宣教和影像复查；对接受手术内固定者，常规不建议术后进行植入物取出。
无论手术与否，创伤性肋骨骨折伤者均需经历一个较长的康复过程，而骨折所致长期疼痛及失能又常为医生所忽视。因此，临床工作中需要对伤者的康复和生活质量予以重视并做好随访和康复指导。疼痛、胸廓畸形所致胸部不适感和肺功能减弱以及胸廓和肩关节活动的失能是应重点随访并积极干预的方面。
有少数接受肋骨骨折内固定的伤者要求手术取出内固定装置，然而由于骨痂形成造成手术困难，同时手术操作也会增加再骨折和感染的风险，再加上目前在临床应用的植入物尚未显示生物相容性方面的不良反应，所以常规不建议术后进行内固定装置的取出。
内容来自中国胸心血管外科临床杂志年5月第25卷第5期
选择手术肋骨
肋骨骨折应该按顺序修复(5级，D级)。选择要修复的骨折需考虑包括肋骨数目、骨折在肋骨上的位置，以及骨折本身的特征(即移位、成角和骨丢失的程度)。当前的肋骨内固定术式，需要在骨折线两侧有足够的肋骨长度（≥2.5cm）以牢固地固定螺钉确保足够的稳定性。
a.肋骨1、2、11和12的修复不会在胸壁稳定性或疼痛控制方面带来额外的益处。一般不选择内固定手术,仅特殊情况下，如明显移位、血管受累或局部顽固性疼痛，可考虑修复这些肋骨(5级，D级)。
b.横突2.5厘米范围内的骨折不建议修复(5级，D级)。
c.肋软骨2.5厘米以内的骨折可以通过固定在软骨或胸骨上来修复(5级，D级)。
手术方式
01
开放
切口位置应基于骨折类型。只要有可能，就应尽可能保护肌肉。切口位置选择的目标是：(1)提供足够的暴露；(2)最小化肌肉损伤(3)美容。根据骨折类型的切口可大致分为前部(腋前线前)、侧部(腋前线和腋后线之间)和后部(腋后线后)。仰卧位的患者，可通过乳房下皱襞的斜切口暴露前部骨折。侧卧位的患者可通过沿背阔肌前边缘开7-9厘米纵向切口来接近侧位骨折。由于靠近横突、肋骨成角和肩胛下位置，后部骨折通常是最难修复的。这些骨折可以在患者处于俯卧位并且同侧手臂支撑在相对于手术台降低大约8英寸的台上的情况下手术。
02
经皮肋骨内固定
没有足够的证据建议SSRF采用经皮穿刺途径。在过去的40年里，经皮SSRF已经从使用克氏针和髓内支架发展到现在的套管针，套管针是现代腹腔镜器械的衍生物。SSRF的经皮技术尚未直接与任何其他外科手术方法相比较，因此术式如何仍然是外科医生偏好的问题。
03
胸腔镜内固定
胸腔镜手术由于切口更小、改善了胸廓内结构的可视性、减少了术后疼痛和更快地恢复工作而彻底改变了胸外科的实践。胸腔镜检查可在开放式SSRF手术中作为辅助手段，以实现骨折序列的识别、残留血胸的排空和局部麻醉导管的放置等目标。与开放式SSRF相比，胸腔镜SSRF术在理论上具有多项优势，包括通过小切口从后向前宽视角观察3-10°肋骨，消除肩胛骨回缩，消除内皮层固定导致的可触及钢板，将胸膜内结构损伤降至最低，以及增加后骨折的边缘。
但是目前受现有技术的限制，无法实现充分的复位和固定。例如，大多数市场上可买到的板都是预先成型以模仿肋骨外皮层。此外，复位和固定工具都不是专门为胸腔镜手术设计的。总之，虽然胸腔镜SSRF提供了许多理论优势，但目前不能推荐。
固定方式
肋骨骨折可以用钢板或髓内支柱固定(5级，D级)。所有与结构强度、金属疲劳、钢板柔韧性和螺钉强度相关的研究都是在置于外皮层的系统上进行的。所有板的轮廓都位于外皮层，钢板应放置在肋骨的外皮层。
不可吸收板与可吸收板
与可吸收固定板相比，永久钢板具有更高的强度和可靠性。理论上，可吸收板的好处是它们最终会溶解在水和二氧化碳中，不会在患者体内留下异物。骨板的逐渐吸收也允许应力逐渐转移到肋骨骨折处，允许微运动和刺激新骨形成。然而，也有关于可吸收板硬件故障的报道。此外，目前市场上没有专门为肋骨设计的可吸收假体。
胸腔引流
没有足够的证据推荐在SSRF期间常规使用胸腔镜评估胸膜腔。SSRF时血胸应作为手术的一部分，通过SSRF切口或胸腔镜术进行引流。如果在SSRF时发现胸膜腔被侵犯，应放置胸腔导管。如果胸膜腔保持闭合且没有血胸或气胸，可无需放置胸腔管。
闭合性创伤后残留血胸是继发脓胸的既定风险因素。在许多急性肋骨骨折病例中，胸膜腔已经在外伤时被侵犯，或者在骨折复位和固定过程中被侵犯。在SSRF时通过切口进行胸膜冲洗和引流的患者可以降低继发脓胸的发生率。
术后护理
a.镇痛：包括使用非麻醉性镇痛剂、肌肉松弛剂、局部麻醉和用枕头手工夹板固定。应尽可能减少麻醉剂。
b.排痰：包括鼓励深呼吸、咳嗽、雾化、激励性肺活量测定和间歇正压。
c.活动：应该鼓励接受过SSRF手术的病人尽早下床。
d.胸腔引流管的拔除应基于引流量低、无漏气和水封时CXR稳定的一般原则。术后1-2周随访，所有患者应在随访前复查CXR。
多发性骨折
对于多处骨折(连枷胸)的患者，应尽可能稳定两条骨折线。随着肋骨固定手术的成熟，关于哪些骨折和多少骨折应该被稳定的观点也有所不同。在连枷胸损伤的情况下，习惯上每根肋骨固定一处骨折，将连枷节段转化为“简单”肋骨骨折。尽管从呼吸机的角度来看，这似乎足以稳定胸壁，但仍存在连枷段非固定骨折进展问题。有一些证据表明，未固定的骨折线可以继续移动，导致显著的位移。
肌肉损伤的处理
当术中有明显的肺疝出或有较大的缺损，并担心将来肺疝出的风险增加时，应考虑在SSRF环境下手术治疗显著的肌肉损失或损伤。应尝试主要通过肋周固定来修复这些缺损。如果缺陷不能进行初步修复，则应使用网片。
肋间肌的损伤会导致疼痛和呼吸力学受损。当缺损较大时，有必要进行某种形式的修复，并预防可能出现肺疝。首先要考虑的是用可吸收缝线将相邻的肋骨进行肋周固定，以闭合或最小化肋间缺损。如果损伤大到无法初次闭合，应使用不可吸收的网片覆盖缺损。
断骨缺失
大于10毫米的裂缝不应仅使用钢板进行桥接。当肋骨长度缺失超过10毫米时，应考虑植骨。自体移植物和外购的非自体移植物对植骨手术同样有效。
解剖复位是骨科手术的基本原则，同样适用于SSRF。在SSRF时遇到游离的肋骨碎片应该返回到它们原来的解剖位置并固定到板上。一般来说，较小(10毫米)的间隙通常可以通过解剖复位来控制。如果以这种方式处理较大的间隙既有减小胸廓容积的风险，也有固定装置上过高的张力的风险。大的(10毫米)间隙不应用钢板“桥接”。美国食品和药物管理局明确禁止用钢板桥接大间隙。
慢性骨不连的治疗
a.伤后3-6个月持续胸壁疼痛的患者，应怀疑有骨不连现象；这些患者应该接受进一步的胸部CT检查，即使最初的CXR表现正常。如果骨折显示出逐渐愈合的迹象，但在三个月内没有愈合，这被称为延迟愈合。“骨不连”，指在最初损伤后至少9个月骨愈合不良，3个月内无影像学进展。一般，5-10%的骨折会发展成慢性骨不连。
b.慢性骨不连的手术适应症：保守治疗方法难以治愈的持续性/致残性疼痛，并结合患者的期望。肋骨骨折慢性骨不连的外科修复应包括：直接暴露、假关节清创、畸形矫正、刚性钢板固定加压和髓管开放。
c.慢性骨不连发生的危险因素：吸烟、使用类固醇和/或非甾体抗炎药、酗酒、营养不良、糖尿病和维生素D缺乏等。
d.慢性骨不连的非手术治疗以物理治疗和止痛为主。出现症状的慢性骨不连的患者寻求症状的缓解和生活质量的改善。手术和病人咨询的决定应该考虑到这个目标。总之，手术修复或切除是目前唯一一种报道的持续缓解症状的方法，所有有症状的骨不连患者应考虑是否手术。
References
[1]BulgerEM,ArnesonMA,MockCN,JurkovichGJ.Ribfracturesintheelderly.JTrauma;48:–6discussion–.
[2]DehghanN,deMestralC,McKeeMD,SchemitschEH,NathensA.Flailchestinjuries:areviewofout
