近日，JACC：Case Report杂志发表了一个病例，介绍了一例急性心肌梗死（AMI）后发生的巨大左室室壁瘤，你能分辨清楚是真性还是假性室壁瘤吗，一起来看看吧。
病例介绍
55岁女性，因前壁心肌梗死入住心脏重症监护室（首份心电图，见图1）。既往有高血压病史和吸烟史。患者胸痛发作后1小时45分时，接受了直接经皮冠状动脉介入（pPCI）治疗，开通了左前降支中段闭塞处病变，手术成功。
图1可见V2-V6ST段抬高
经胸超声心动图（TTE）显示：左心室射血分数降低（LVEF30%），前壁、室间隔壁、全心尖段无运动（图2A）。患者住院期间并发了心力衰竭（Killip-Kimball分级二级）和心肌梗死后心包炎，接受了呋塞米和乙酰水杨酸mg8/8h的治疗。
图2超声心动图（图A第三天；图B第10天；图C第19天；图D第27天）
4天后，患者病情稳定，遂出院（出院时心动图见图3）。继续服用乙酰水杨酸、替格瑞洛90mg2次/天、雷米普利2.5mg、比索洛尔5mg、伊伐布雷定5mg2次/天、呋塞米40mg2次/天、螺内酯25mg，以及阿托伐他汀20mg+依折麦布10mg。
图3出院时心动图
出院后两天，患者心力衰竭症状恶化，胸膜性胸痛复发，再次入院。经胸超声心动图显示：存在心尖血栓及小的环状（最大直径为7 mm）心包积液（图2B）。开始给予华法林单药抗凝和双联抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）。随后患者病情稳定，17天后出院。出院时经胸超声心动图显示：左心室扩张以及功能障碍恶化（LVEF28%），心尖室壁瘤伴有血栓机化以及小的环状心包积液（图2C）。出院一周后，患者在门诊接受了重新评估，NYHA心功能分级为III级。鉴别诊断心肌梗死后出现心力衰竭的患者，鉴别诊断应考虑多个方面，如药物治疗未达到最优化或患者药物依从性差、机械性并发症、不良的心室重塑和其他心力衰竭失代偿因素（如肺血栓栓塞症、感染）。检查该患者的药物治疗的依从性良好，并且没有其他失代偿因素。经胸超声心动图检查显示：左心室大小显著增加，收缩功能进一步下降（LVEF21%），有少量心包积液。在心尖四腔切面中，发现一个线性结构（42mm×5mm），附着于前外侧壁和室间隔壁心尖段的心内膜边缘，性质不明。心尖段运动障碍，心室壁非常薄，考虑是室壁瘤或假性室壁瘤（图2D）。为了证实上述结果，患者接受了心脏磁共振成像（CMR），显示广泛的前部心肌坏死和严重的左心室收缩功能低下（LVEF25%），提示室间隔中远端过渡处破裂（与右心室无明显连接），符合巨大的心尖假性室壁瘤判断。此外，室间隔中远段出现心内膜下明显低信号的中央区，提示微血管阻塞（图4和5）。
图４心脏磁共振检查（左图两腔心；右图四腔心）
图5延迟增强CMR
治疗由于患者存在心脏破裂风险，心脏破裂发作不可预测，还可能出现相关并发症，因此决定进行紧急心脏外科手术。然而，手术探查显示室间隔和游离壁完整，排除了术前诊断。患者接受了室壁瘤切除术，没有出现并发症。组织学检查证实心肌壁变薄、纤维化明显、近期形成的附壁血栓，符合心室室壁瘤的诊断。随访患者病情稳定后出院，随访显示NYHA心功能分级仍处于II级。
讨论
急性心肌梗死后可能形成左心室室壁瘤和假性室壁瘤，特别是在发生广泛心肌梗死和心梗晚期出现，但由于经皮再灌注治疗的广泛应用，左心室室壁瘤和假性室壁瘤的患病率已显著降低。真性室壁瘤常采用药物治疗，而左心室假性室壁瘤需要紧急手术干预，因为它们更容易进展并导致心室破裂。
真性室壁瘤和假性室壁瘤的鉴别诊断具有挑战性，多模态心脏成像有助于正确诊断以及指导治疗。然而，这种成像技术也有一定局限性，有时只有在外科探查和组织学检查中才能得到明确的诊断。本例患者在胸痛发作后2小时内就接受了直接PCI治疗，实现了完全血运重建。由于患者仍有症状，多次接受超声心动图复查，在首次事件后1个月内偶然发现可疑的假性室壁瘤。该病例强调：在ST段抬高心肌梗死（STEMI）发生后，可能会发生左心室快速重构，应强调早期和定期进行超声心动图评估，尤其是那些有症状、存在严重左心室功能障碍的患者。此外，首次STEMI事件后数周内，可能发生假性室壁瘤甚至心脏破裂。在完全血运重建的患者中，心室重构不良的机制仍有待解释，但冠状动脉微血管阻塞（CMVO）可能起着重要作用。研究表明，CMVO与无复流现象有关，即使进行彻底、及时的血运重建，也会对STEMI的预后产生不利影响。有趣的是，本文患者的核磁共振结果显示与CMVO相符。假性室壁瘤很少在左心室的心尖段形成；更常见于心室后壁和下壁。事实上，心尖部及心室前壁部位更可能是真性室壁瘤。心脏磁共振成像具有无创性、高空间分辨率的特点，能很好的显示的组织特征。虽然这两种类型的室壁瘤在室壁瘤囊壁上均显示钆延迟增强，但心包增强信号在假性室壁瘤中更常见。在本病例中，尽管患者术前诊断为假性室壁瘤，并得到了心脏磁共振的证实，但外科手术最终确诊为巨大的左室室壁瘤。在真性室壁瘤的情况下，也可以考虑手术来缓解心力衰竭症状，正如本例患者，手术干预1年后，病情保持相对稳定，NYHA心功能分级仍为II级。
结论
左心室室壁瘤和假性室壁瘤的鉴别诊断虽然很困难，但非常重要。鉴别诊断时，综合运用心脏磁共振成像和其他影像检查非常关键。该病例提示，即使高空间分辨率成像技术取得了显著进步，术后的组织评估仍然是诊断的金标准。
来源
RaquelMenezesFernandes,TeresaMota,PedroAzevedoetal.GiantLeftVentricular（Pseudo?）AneurysmComplicatingAnteriorMyocardialInfarction.JAmCollCardiolCaseRep;3:–8.Doi:10./j.jaccas..05.
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