--序言？？
：要不要出个四穿的推送？
：啊？四川？？有去吗
：倒是不有趣...
：那你写什么？
胸膜腔穿刺术
引：王五，男，40岁。胸闷、憋气2周，胸部X线片检查提示左侧大量胸腔积液。请为患者行胸腔穿刺操作。
01
术前准备
核查患者，说明来意。
：您好，王五？我是您的管床大夫。您的胸片提示有胸腔积液，为了进一步诊断和治疗，需要给您做胸腔穿刺。
适应证：原因不明的积液或伴有积液症状，需进行诊断性或治疗性穿刺的患者。
确定积液位置和穿刺部位。
：综合体格检查和/或X线胸片、B超检查结果。
排除禁忌，签署知情同意书。
：您的血常规、凝血功能的检查结果我都看过了，都没有异常。这是知情同意书（解释操作风险及应对措施等），都理解了吗？没问题的话就签字。
禁忌证：凝血功能严重障碍者；穿刺局部皮肤有严重感染。
测量血压、心率。
准备自己及所需物品。
：戴好无菌帽子、口罩，洗手消*。
：胸腔穿刺包（以下简称胸穿包），2%利多卡因1支，ml空玻璃瓶1个。
02
操作过程
体位。
：您面向椅背跨坐，胳膊放在椅背上，额头趴在胳膊上；放松不要紧张，待会儿做的时候不能动，尤其是进针的时候，实在不舒服或者必须要咳嗽先举手示意我。
确定穿刺点。
：整理患者衣服，暴露后背，叩诊再次确定穿刺部位，在皮肤上做标记。
穿刺点：胸部叩诊实音最明显处，常取肩胛线第7～8肋间；注意沿下一肋骨上缘进针，避免损伤血管神经。
打开检查胸穿包，戴无菌手套。
：胸穿包完整，在有效期内。穿刺针通畅。
消*铺巾。
：请助手帮助准备碘伏；用镊子持含碘伏的棉球，以穿刺点为中心，自内向外环形消*，直径达15cm，共3次；将孔洞对准穿刺点，铺孔巾。
注：如果用2％碘酊和70％酒精消*，则先用2％碘酊2次，再70％酒精1次。铺孔巾时注意护手，不要接触患者皮肤。
局部麻醉。
：2％利多卡因，有效期内。要打麻醉了，稍微疼一下。在穿刺点将麻醉剂注入皮内形成一皮丘，然后垂直进针，逐层麻醉，直至有突破感并回抽有液体为止，记录进针深度。
麻醉要点：每次进针后先回抽，确定未穿刺到血管，再注入麻醉剂。
穿刺抽液。
：左手执纱布，两指将进针部位皮肤绷紧，关闭三通活栓，右手执穿刺针由肋骨上缘穿刺点垂直刺入，获突破感时打开活栓，见胸水流出，连接50毫升注射器，由助手协助抽吸胸水。
量：首次抽吸胸水不超过ml，以后不超过ml；作为诊断可50～ml；若为脓性胸水，每次尽量抽尽。
拔针。
：取无菌纱布放于针孔处，将穿刺针迅速拔出。贴上无菌敷料。
03
术后处理
再次测量血压、心率。
嘱咐注意事项。
：注意休息，保持伤口清洁干燥。注意观察有无胸痛、呼吸困难等症状，有不舒服随时找我们
标本送检。
：标注姓名、年龄、性别、病历号，及时送检。
送检要求：按需送检常规、生化、病原学检查、免疫学检查、细胞学检查等，要求第一管不送检常规。
04
注意事项
胸膜反应：
表现：穿刺过程中密切观察有无头晕、面色苍白、出汗、心悸、昏厥等。
处理：放液不宜过快；出现上述表现立即停止抽液，卧位休息，检查生命体征，一般可以好转；若未见好转，或生命体征不平稳，皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml。
腹膜腔穿刺术
引：王五，男，40岁。腹胀、纳差4周，腹部BUS检查提示腹腔积液。请为患者行诊断性腹腔穿刺操作。
01
术前准备
核查患者，说明来意。
：您好，王五？我是您的管床大夫。您的腹部超声提示有腹腔积液，为了进一步诊断，需要给您做腹腔穿刺。
适应证：各种原因导致的腹腔积液，需进行诊断性或治疗性穿刺的患者。
确定积液位置和穿刺部位。
：综合体格检查（叩诊移动性浊音）、B超检查结果。
排除禁忌，签署知情同意书。
：您的血常规、凝血功能的检查结果我都看过了，都没有异常。这是知情同意书（解释操作风险及应对措施等），都理解了吗？没问题的话就签字。
禁忌证：肝性脑病先兆；结核性腹膜炎有粘连性包块者；凝血功能严重障碍者；穿刺局部皮肤有严重感染。
测量血压、心率、腹围。
准备自己、患者及所需物品。
：戴好无菌帽子、口罩，洗手消*。
：嘱患者排空膀胱。
：腹腔穿刺包（以下简称腹穿包），2%利多卡因1支，ml空玻璃瓶1个。
02
操作过程
体位。
：您仰卧平躺。
也可取侧卧位或坐位。
确定穿刺点。
：整理患者衣服，暴露腹部，确定穿刺部位，通常选择反麦氏点-脐与左侧髂前上棘连线中外1/3交点，在皮肤上做标记。
其他穿刺点：①脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm偏左或右1.5cm处；②侧卧位脐水平线与腋前线或腋中线交点；③腹水量少或有包裹时，可经B超引导定位。
打开检查腹穿包，戴无菌手套。
：腹穿包完整，在有效期内。穿刺针及乳胶管均通畅。
消*铺巾。
：请助手帮助准备碘伏；用镊子持含碘伏的棉球，以穿刺点为中心，自内向外环形消*，直径达15cm，共3次；将孔洞对准穿刺点，铺孔巾。
注：如果用2％碘酊和70％酒精消*，则先用2％碘酊2次，再70％酒精1次。铺孔巾时注意护手，不要接触患者皮肤。
局部麻醉。
：2％利多卡因，有效期内。要打麻醉了，稍微疼一下。在穿刺点将麻醉剂注入皮内形成一皮丘，然后垂直进针，逐层麻醉，直至有突破感并回抽有液体为止，记录进针深度。
麻醉要点：每次进针后先回抽，确定未穿刺到血管，再注入麻醉剂。
穿刺抽液。
：左手执纱布，两指将进针部位皮肤绷紧，关闭三通活栓，右手执穿刺针“Z”形穿刺（先与穿刺点皮肤成小角度刺入，到达皮下后再垂直），获突破感时打开活栓，见腹水流出，连接50毫升注射器，由助手协助抽吸腹水。
量：首次抽吸腹水不超过ml，以后不超过ml。
拔针。
：取无菌纱布放于针孔处，将穿刺针迅速拔出。贴上无菌敷料。
03
术后处理
再次测量血压、心率、腹围。
嘱咐注意事项。
：平卧休息，保持穿刺部位在上方，以免腹水继续漏出；保持伤口清洁干燥；有不舒服随时找我们。
标本送检。
：标注姓名、年龄、性别、病历号，及时送检。
送检要求：按需送检常规、生化、病原学检查、免疫学检查、细胞学检查等，要求第一管不送检常规。
骨髓穿刺术
引：王五，男，40岁。血常规WBC1.8×/L,Hb61g/L,PLT33×/L,现需作骨髓穿刺检查。
01
术前准备
核查患者，说明来意。
：您好，王五？我是您的管床大夫。您的化验检查提示有三系减少，为了进一步诊断，需要给您做骨髓穿刺。
适应证：原因不明的肝、脾、淋巴结肿大，发热、恶病质；外周血出现幼稚血细胞；外周血中血细胞减少或增多；评价化疗等疗效；辅助疾病的完整诊断，如明确其他肿瘤有无骨髓受累。
排除禁忌，签署知情同意书。
：您的血常规、凝血功能的检查结果我都看过了，都没有异常。这是知情同意书（解释操作风险及应对措施等），都理解了吗？没问题的话就签字。
禁忌证：血友病和其他有明显出血倾向者；外周血检查能确诊者；穿刺局部皮肤有严重感染；妊娠中晚期孕妇应慎重。
准备自己、患者及所需物品。
：戴好无菌帽子、口罩，洗手消*。
：嘱患者排空膀胱。
：骨髓穿刺包（玻片数片），2%利多卡因1支。
02
操作过程
选择体位，确定穿刺点。
：您仰卧平躺。整理患者衣服，暴露腹部，确定穿刺部位-髂前上棘后1~2cm骨面较平点（髂前上棘穿刺点），在皮肤上做标记。
其他穿刺点：①髂后上棘穿刺点：取俯卧位，骶椎两侧，臀部上方突出的部位（临床上常用）。②胸骨穿刺点：取仰卧位，第2肋间隙的胸骨体中线处及其它穿刺点（较危险但骨髓增生活跃，三系减低尤其考虑再障、其他部位失败时可选择）；③腰椎棘突穿刺点：腰椎棘突突出部位。
打开检查骨髓穿刺包，戴无菌手套。
：穿刺包完整，在有效期内。穿刺针通畅。
消*铺巾。
：请助手帮助准备碘伏；用镊子持含碘伏的棉球，以穿刺点为中心，自内向外环形消*，直径达15cm，共3次；将孔洞对准穿刺点，铺孔巾。
注：如果用2％碘酊和70％酒精消*，则先用2％碘酊2次，再70％酒精1次。铺孔巾时注意护手，不要接触患者皮肤。
局部麻醉。
：2％利多卡因，有效期内。要打麻醉了，稍微疼一下。在穿刺点将麻醉剂注入皮内形成一皮丘，然后垂直进针，逐层将麻醉剂注入皮下至骨膜，并行扇形注射，记录进针深度。
麻醉要点：每次进针后先回抽，确定未穿刺到血管，再注入麻醉剂。
穿刺。
：将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（根据麻醉进针深度），用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入，当针尖接触骨质时，左右轻轻旋转穿刺针缓缓钻刺骨质，至感到阻力消失且穿刺针已固定在骨内。
抽吸。
：拔出针芯，放于无菌盘内；接上干燥的20ml注射器，用适当力量抽吸0.1~0.2ml，随即及时将针芯插入；将抽取的骨髓液滴于倾斜的载玻片上；再根据需要抽吸适量。
标本处理。
：蘸取骨髓液，涂片数张备送作形态学及细胞化学染色检查。
涂片要点：蘸取时选择倾斜载玻片上部的小粒（含细胞多）；蘸取量适中；推玻片时，收尾不要上翘，推出“头-体-尾”形态。
拔针。
：取无菌纱布置于针孔处，将穿刺针连同针芯一起拔出，按压3~5分钟，再用胶布加压固定。
03
术后处理
嘱咐注意事项。
：注意休息，保持伤口清洁干燥；三天后揭去敷料；有不舒服随时找我们。
病历记录。
04
注意事项
是否穿刺成功的判断：
患者感觉：轻微酸胀过电感。
抽吸液：若为骨髓，可见到较多的骨髓小粒。
辅助：显微镜下证实。
标本处理注意：
涂片：由于骨髓液中含有大量幼稚细胞，极易发生凝固，因此，穿刺抽取骨髓液后立即涂片。
送检：送检骨髓液涂片时，应同时加送2-3张血涂片。
腰椎穿刺术
引：王五，男，40岁，主因“发热、头痛”来诊，需行腰椎穿刺检查。
01
术前准备
核查患者，说明来意。
：您好，王五？我是您的管床大夫。您现在发热、头痛原因待查，为了进一步诊断，需要给您做腰椎穿刺。
适应证：有脑膜刺激征者；可疑颅内出血、脑膜白血病、肿瘤颅内转移者；原因不明的剧烈头痛、昏迷、抽搐或瘫痪者；脱髓鞘病变者；CNS疾病需要椎管内给药治疗、麻醉和椎管造影者。
排除禁忌，签署知情同意书。
：您的血常规、凝血功能的检查结果我都看过了，都没有异常。这是知情同意书（解释操作风险及应对措施等），都理解了吗？没问题的话就签字。
禁忌证：颅内高压（非绝对）、颅后窝占位性病变者；休克、全身衰竭者；穿刺局部化脓性感染；凝血功能严重障碍者。
核实体征，术前测血压、心率、呼吸。
查眼底，判断是否存在眼底水肿。
准备自己及所需物品。
：戴好无菌帽子、口罩，洗手消*。
：腰椎穿刺包，2%利多卡因1支。
02
操作过程
体位。
：您侧卧躺下，呈虾米状-背部与床面垂直，头向前胸屈曲，双手抱膝紧贴腹部；放松不要紧张，待会儿做的时候不能动，尤其是进针的时候，实在不舒服或者必须要咳嗽先举手示意我。
确定穿刺点。
：整理患者衣服，暴露后背，确定穿刺部位，即腰3-4椎间隙-髂后上棘连线与后正中线的交会处，在皮肤上做标记。
打开检查穿刺包，戴无菌手套。
：穿刺包完整，在有效期内。穿刺针通畅，将预留取标本的试管提前放置于纸架上。
消*铺巾。
：请助手帮助准备碘伏；用镊子持含碘伏的棉球，以穿刺点为中心，自内向外环形消*，直径达15cm，共3次；将孔洞对准穿刺点，铺孔巾。
注：如果用2％碘酊和70％酒精消*，则先用2％碘酊2次，再70％酒精1次。铺孔巾时注意护手，不要接触患者皮肤。
局部麻醉。
：2％利多卡因，有效期内。要打麻醉了，稍微疼一下。在穿刺点将麻醉剂注入皮内形成一皮丘，然后垂直进针，逐层麻醉，直至有突破感并回抽有液体为止，记录进针深度。
麻醉要点：每次进针后先回抽，确定未穿刺到血管，再注入麻醉剂。
穿刺。
：左手执纱布，两指将进针部位皮肤绷紧，右手执穿刺针垂直刺入，获突破感时将针芯缓慢拔出，即可见无色透明脑脊液流出。
测压、抽液。
：接上测压管检测压力并记录，再取脑脊液2~5ml送化验，随即将针芯重新插回针管。
注意：正常压力为80-mmHg，若压力过大，食指堵住测压管口防止脑脊液溢出。
拔针。
：取无菌纱布放于针孔处，将穿刺针迅速拔出。压迫止血，贴上无菌敷料。
03
术后处理
再次测量血压、心率、呼吸。
嘱咐注意事项。
：去枕平卧6小时，头部不要抬起，其他部位可适度活动；多饮盐开水；保持伤口清洁干燥；有不舒服随时找我们。
标本送检。
：标注姓名、年龄、性别、病历号，及时送检，病历记录。
送检要求：按需送检常规、生化、病原学检查、免疫学检查、细胞学检查等，要求第一管不送检常规。
04
注意事项
颅压升高者：
检查：需做眼底检查，如有明显视神经水肿或有脑疝先兆，禁忌此时穿刺。
处理：先行甘露醇等降颅压处理。
鞘内给药：
应先放出等量脑脊液，然后再等量置换注入药液。
--彩蛋？？
为了写完这篇“没有去的四川”，啃完了整个苦柚子。
祝大家好好学习。
部分图源自网络
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