来源：医侃
一、患者信息及影像
患者：女性，45岁。
主诉:发现右乳包块4月。
现病史：4+月前发现右乳包块，位于内上象限，单个，约2cm×1.5cm，无压痛，无进行性长大，表面皮肤正常，乳头无溢液，不伴畏寒发热及上肢水肿。患病以来，精神食欲可，二便正常，体重无明显减轻。
既往史：既往体健，否认肝炎、结核、糖尿病等病史，否认外伤、手术、输血史。
月经及生育史：.7.28，月经周期规律，血量中等，颜色正常，无血块、无痛经。G2P2。
实验室检查：无特殊。
专科检查：右侧乳房内上象限可扪及包块，单个，大小约2cm×1.5cm，质硬，边界欠清楚，无压痛。包块表面皮肤正常，乳头未见凹陷及溢液。左侧乳房未扪及明显包块。区域淋巴结未扪及肿大。患侧上肢活动自如。
超声：乳腺超声：右乳实性结节，拟BI-BRADS4c级。
CT/MRI扫描：乳腺X线摄片：采用GESenographeDS数字乳腺X线机，患者取立位，常规头尾位、内外斜位摄片，全自动曝光条件。如图1,2。
二、病例问答挑战
问题一解读
该病例为中量腺体型乳腺，病灶位于右乳内上象限，首先排除E答案；病灶表现为不规则结节，排除答案A；再仔细观察病灶的形态特点，可见该病灶边界不清，周围可见毛刺征，密度较均匀，未见任何形状的钙化灶，因此应排除B、D，正确答案为C。
问题二解读
乳腺MRI检查：MRI检查设备为美国GE公司DISCOVERY.0TMR扫描仪及乳腺专用表面线圈。患者取俯卧位，双侧乳腺自然下垂于线圈内，乳头居中，使用加压器，使胸壁及乳腺紧贴线圈，同时嘱患者制动并保持平静呼吸。扫描参数：横断位T1WI压脂序列，TR4.2ms，TE1.8ms，层厚1.8mm，间隔0.5mm，Fov34cm×34cm；横断位T2WISTIR压脂序列，TRms，TEms，层厚3.0mm，间隔0.5mm，NEX2，Fov34cm×34cm；双侧乳房矢状位T2WIFSE压脂序列，TRms，TEms，层厚3mm，间隔0.5mm，NEX2，FOV22cm×22cm。经肘静脉团注造影剂后运用三维快速梯度回波序列（VIBRANT3D）加脂肪抑制行T1WI动态增强扫描。对比剂采用钆喷酸葡胺注射液（GD-DTPA），用量为0.1mmol/kg，注射速度为2.5ml/s，注射完毕后用20ml等渗生理盐水静脉冲洗。扫描参数：TR4.5ms，TE2.1ms，层厚1.2mm，间隔0mm，Filp10°，Matrix×，NEX1，Fov34cm×34cm。如图3~8。
在MR图像上，右乳内上象限可见一直径约1.2cm的类圆形结节影，边界较清楚，周围可见毛刺征，信号均匀，T1WI呈等信号，T2WI呈高信号，增强扫描呈不均匀强化，强化方式为平台型。
图3~7分别为MR横断位T1WI,横断位T2WI，矢状位T2WI，T1WI增强扫描动脉期及静脉期图像。
答案分割线
问题三解读
手术所见
术中见包块位于右乳内上象限，一枚，大小约1.5cm×1.0cm，质地硬性，表面不光滑，形态不规则，基底宽，与周围腺体无界限，无胸大肌筋膜无粘连，表面皮肤正常。沿包膜外完整切除瘤体送检。
病理所见
冰冻后石蜡切片显示（右乳）腺病，伴普通型导管上皮增生；免疫组化：CK5/6(+),SMA多数导管周围(+),P63多数导管周围(+),CD10间质及部分导管周围(+),PR(+,约50%),ki-67极低表达（图2-8,9）。病理诊断：（右乳）腺病伴普通型导管上皮增生。
三、诊断分析思路
1本病例影像学表现提示的诊断线索
右乳X线及MR图像显示右乳内上象限小结节影，边界较清，T1WI呈等信号，T2WI呈高信号，增强扫描呈不均匀强化，强化方式为平台型，其内未见钙化，周围可见毛刺征；乳后间隙清晰，邻近皮肤未见增厚等钙化，乳头无内陷；提示该病灶为实性占位，血供较丰富，未侵及邻近皮肤等。
2本病例的读片思路
（１）发现病变与认证
本病例病灶虽小，但在X线图像上相对周围正常腺体组织密度稍高，在MRT2WI图像上表现为高信号，故均容易发现病灶；同时，MR增强扫描病灶强化，明显高于周围正常腺体组织，更利于发现病灶，同时有助于判定病灶的血液供应情况。
（２）定位诊断
对于本病例来说，病灶较小，位于右侧乳腺内上象限，呈实性，其来源可能为乳腺上皮细胞或非上皮细胞等。
（３）定性诊断
本病例为中年女性，查体发现右乳内上象限结节，形态欠规则，边界欠清，活动度欠佳，影像学检查证实其为实性结节，呈类圆形，直径较小（1.2cm），初步考虑纤维腺瘤、小乳腺癌及触诊为肿块的乳腺腺病。再仔细观察该结节的具体征象，可见其边缘见毛刺征，与乳腺纤维腺瘤边缘光滑锐利不符，故首先排除纤维腺瘤；而乳腺癌和乳腺腺病边缘均可不规整，且强化方式均可呈平台型，因此鉴别困难，极易误诊，最终确诊仍需组织病理学检查。
病例提医院周海鹰
专家点评
1诊断要点
本病例的特点为中年女性患者，临床触及乳腺包块就诊，乳腺钼靶及MRI图像均提示右乳内上象限小结节，边缘较清楚，呈类圆形，周围见毛刺，密度/信号均匀，增强扫描呈强化欠均匀，强化方式呈平台型。根据肿瘤的影像学表现，可初步排除纤维腺瘤，但要鉴别乳腺癌和乳腺腺病难度较大，故术前容易误诊。
2鉴别诊断
（1）乳腺癌
表现为孤立肿块的乳腺腺病病灶通常体积较小，直径一般＜1.5cm，多呈圆形或卵圆形，强化程度低，动态增强扫描表现为良性的血流动力学改变；而乳腺癌体积一般大于腺病瘤的不规则毛刺状肿块，强化程度较高，多呈环形强化，早期快速流入，延迟期呈平台型或流出型。但本例病灶虽为类圆形，但周围可见毛刺，强化方式呈平台型，与乳腺癌类似，难以鉴别。
（2）乳腺纤维腺瘤
表现为孤立肿块的乳腺腺病与小的纤维腺瘤鉴别困难，但可以认为腺病瘤是纤维腺瘤的早期发展阶段之一。有研究认为二者可以根据大小和边缘适当区分，但无严格分界线。通常体积较大，边缘光滑或分叶状的可以考虑为纤维腺瘤，典型的纤维腺瘤还会有其他表现，如内部低信号分隔等。
（3）乳腺乳头状瘤
乳头状瘤临床上通常有乳头溢液病史，中央（乳晕下）导管内好发，易伴导管扩张且乳头状瘤血供丰富，强化更为明显，而腺病好发于终末导管和腺泡，强化不及乳头状瘤明显。
点评专家：医院周海鹰
参考文献：
1.杨丽,时高峰,刘辉,等.乳腺腺病的磁共振影像学特点[J].临床放射学杂志,,33(2):-.
2.于艳妮,董光,李明志,等.触诊为肿块的乳腺腺病的动态增强MRI诊断[J].临床放射学杂志,,32(6):-.
3.Taskin,KoseogluK,UnsalA,etal.sclerosingadenosisofthebreast:radiologicappearanceandefficiencyofcoreneedlebiopsy[J].DiagnIntervRadiol,,17(4):-.
往期精彩
丨点击丨→新乡医学影像经典内容汇总
版权申明
本
