病历摘要
患儿，男，9岁。骑自行车跌倒时颈部被自行车把手击伤，以“颈部外伤后肿胀、疼痛，气促、呼吸困难1h”收入院。T36℃，P次/min，R30次/min，血氧饱和度92%。神志清晰，精神状态差，烦躁不安，查体不配合。
呼吸急促，口唇紫绀。头面部、颈部、胸部、腹壁可见皮下气肿、肿胀，皮肤张力高，有捻发感。颈部正中可见一处约3cm大小圆形外伤痕，瘀血肿胀，无活动性出血。由于颈部肿胀，气管无法触及。两侧呼吸音清晰，未闻及啰音。心率次/min，心音有力，无杂音。
CT回报提示气管破裂、广泛皮下气肿、纵隔气肿。诊断：闭合性气管破裂伤并广泛张力性皮下气肿形成（头面部、颈部、胸部、腹部、会阴部），限制性通气障碍。在病房紧急气管插管：静脉注射咪达唑仑5mg，保留自主呼吸。充分给氧后在喉镜下插入ID5.5号气管导管，插管顺利，自主呼吸正常，血氧饱和度99%。
急诊手术：颈部气管探查，气管破裂修补术。入手术室后监测生命体征：血压/70mmHg（1mmHg=0.kPa），HR90次/min，血氧饱和度99%，静脉注射咪达唑仑2mg，芬太尼0.1mg后，泵注异丙酚加吸入七氟烷维持麻醉。
术中在颈部正中环状软骨下缘至胸骨上切迹上一横指处作一纵行切口，皮下气体由切口处逸出，探查2～6气管环，见在气管第2～3环偏右侧壁处破裂，约10mm长，有气体由气管内逸出，切开3～4气管环。术中培养好自主呼吸后，把气管导管退至气管切口上缘后，插入一次性气管套管，确认气管套管置入成功后拔除气管导管，在置入气管套管过程中血氧饱和度保持在96%以上。
术后送ICU给以镇静镇痛，使用呼吸机辅助呼吸治疗。术后第2天停用医源性镇静药物后神志清楚，精神状态好，停用呼吸机。术后15d患儿病情较稳定好转，头面部、颈部、胸部、腹壁、会阴处皮下气肿消退，颈部气管术口愈合良好出院。
讨论
由于气管与食管、心脏或大血管解剖位置邻近，因此气管损伤常合并食道、心脏或大血管。术前要全面检查是否并发有：气道梗阻、误吸、气胸、血胸、出血休克等。气胸可因纵隔移位严重干扰呼吸和循环，麻醉前必须先行胸腔穿刺闭式引流。
呼吸存在困难者应立即行气管插管或气管切开。气管、支气管断裂的患者首选纤维支气管镜插管，导管应越过断口，达到损伤的气管或支气管远端。在气管破裂病例中，气管插管时易发生从气管断裂口插入纵隔及其他软组织内，或插管未超口时，如果贸然实施正压通气，不仅不能提供有效通气，还可能导致纵隔等组织严重气肿，诱发心搏骤停。因此，在诱导及插管过程应保留自主呼吸，确认气管插管成功后方行正压通气。
本例麻醉体会如下：
①术前详细、全面的病情检查，可根据纤维支气管镜检查、CT影像和X线（前后及侧位），明确气管断裂伤口的位置及对插管的影响。
②麻醉诱导：对于气管破裂的患者应尽可能采用慢诱导，保留患者自主呼吸的情况下气管插管，减少或避免面罩加压供氧。但所有镇静药物均具有呼吸抑制效应，应选择对呼吸抑制相对轻的麻醉药物并逐次小量给药，以免发生呼吸功能损害。在此类病例中，在气管插管前不宜选择吸入麻醉诱导，尤其是氧化亚氮。
③在气管、支气管损伤的插管中，首选纤维支气管镜插管。医院无小儿纤维支气管镜插管时，插管时应选择少一号气管导管，接近气管断裂伤口时要动作轻柔，缓慢旋转推进，切勿粗力求快。在插管后可观察气管导管中自主呼吸情况，听诊双肺及监测呼气末一氧化碳分压等，确认插管成功后方行正压通气。
④术时更换气管套管时最好是培养自主呼吸，脱氧5min能维持在SpO%以上，以免退出气管导管至插气管套管期间发生低氧血症。在更换气管套管时，采取逐步退出的方法：先将气管导管退至气管断裂伤口上端，保留在气管内，在插气管套管成功后方完全退出；插气管套管困难或失败时可迅速重新插入气管导管辅助呼吸。
⑤术后管理：术后给予充分镇静、镇痛，常规进行生命体征监测，定期查血气分析，必要时上呼吸机治疗。
（医院麻醉科）
8月15日中国麻醉百家讲坛
姚尚龙教授
《静脉麻醉的进展》
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