临床类实践技能病例分析之肋骨骨折
男性，34岁。胸痛、气促伴心悸半小时。
患者半小时前骑摩托车摔伤后出现胸痛、气促、呼吸困难。面色苍白伴心悸，急诊入院。既往体健，无肝炎、结核等传染病病史，无手术外伤史及药物过敏史。
查体：T36℃，P次/分，R28次/分，BP70/42mmHg。神志清楚，烦躁，大汗，表情痛苦，睑结膜苍白，口唇发绀，颈静脉怒张，气管明显移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右侧明显减弱，未见反常呼吸，左胸壁第4、5、6肋有骨擦音，局部压痛明显。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿，左侧上胸部叩诊鼓音，下胸部叩诊实音。左肺呼吸音消失，右肺呼吸音较粗，未闻及啰音。心界未叩出，心率次/分，律齐，心音遥远，未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。四肢活动正常，病理反射未引出。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分标准（总分22分）
1．初步诊断（6分）
（1）左侧多根肋骨骨折
2分
（2）左侧张力性气胸
2分
（3）左侧血胸
1分
（4）失血性休克
1分
2．诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）（4分）
（1）左侧多根肋骨骨折：青年男性，胸部外伤史，左侧胸壁第4、5、6肋骨骨擦音，局部压痛明显。
1分
（2）左侧张力性气胸：严重呼吸困难，大汗，口唇发绀，血压显著下降，广泛皮下气肿，左侧气胸体征。
2分
（3）左侧血胸：左下胸叩诊实音，左肺呼吸音消失。
0.5分
（4）失血性休克：胸部外伤史，P次/分，BP70/42mmHg。
0.5分
3．鉴别诊断（3分）
①心脏压塞；
1分
②闭合性气胸；
1分
③多根多处肋骨骨折（连枷胸）。
1分
4．进一步检查（4分）
①胸腔穿刺；
2分
②胸部正侧位X线片；
1.5分
③血常规、血生化。
0.5分
5．治疗原则（5分）
①抗休克治疗、输血、输液；
1.5分
②胸腔穿刺，闭式引流，必要时开胸探查。
1.5分
③固定胸壁、镇痛；
1分
④使用抗生素预防感染。
0.5分
⑤保持呼吸道通畅，鼓励咳嗽排痰，预防并发症。
0.5分
知识点链接之肋骨骨折
肋骨骨折=胸部外伤史+胸廓挤压征阳性+骨擦音或骨擦感。
闭合性多根多处肋骨骨折=胸部外伤史+反常呼吸+胸廓挤压征阳性+骨擦音或骨擦感。
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