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　重　点
　　－人体基本能量代谢与储备、外科患者营养代谢治疗；
　　－肠外营养途径、肠内营养的途径及并发症等。

　　
　　一、外科患者的营养需求
　　人体基本的能量储备与需要（☆）
　　正常人需能量.6kJ（20～25kcal）/kg/d（1kcal＝4.KJ）。15%来自氨基酸，85%来自碳水化合物及脂肪。
　　创伤与感染的代谢变化与营养需求
　　1.神经、内分泌反应
　　交感神经系统兴奋，胰岛素分泌减少，肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高糖素、促肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素及抗利尿激素分泌均增加。使患者处于高代谢、物质分解增加。

　　机体对创伤手术或感染的代谢反应表现为
　　
　　

　　表：外科患者静息能量消耗（REE）增加情况

情况

能量代谢情况

创伤、感染时

REE可增加20%～30%

大面积烧伤

REE增加50%～%

择期性手术

REE增加10%

　　
　　二、外科患者的营养补充（☆）
　　总原则：能肠内不肠外。凡胃肠功能正常或部分功能者，首选肠内营养。
　　（一）肠内营养（EN）——重点记住例子

适应证

胃肠功能正常，但营养摄入不足或不能摄入

例如：昏迷患者（脑外伤等）、大面积烧伤、复杂大手术及危重病症（非胃肠道疾病）等

胃肠道功能不良者

例如：消化道瘘（以肽类为主的营养液）、短肠综合征

适应证

胃肠功能正常伴其他脏器功能不良

例如：糖尿病、肝肾衰竭等

并发症

误吸

因呃逆后误吸而导致吸入性肺炎

腹胀、腹泻

与输入速度及溶液浓度有关

　　附表：肠内营养制剂成分及适用范围

主要成分

渗透压

适用范围

整蛋白为主的制剂

蛋白质源为酪蛋白或大豆蛋白，碳水化合物源为麦芽糖、糊精，脂肪源为玉米油或大豆油。不含乳糖

溶液的渗透压较低

胃肠道功能正常者

蛋白水解产物（氨基酸）为主的制剂

蛋白质源为乳白蛋白水解产物、肽类或结晶氨基酸，碳水化合物源为低聚糖、糊精，脂肪源为大豆油及中链甘油三酯。不含乳糖

渗透压较高

胃肠道消化、吸收功能不良者

　　（二）肠外营养（PN）
　　1.肠外营养的适应证：严重外科疾病及消化系统疾病。
　　（1）凡不能或不宜经口摄食超过5～7天的患者。
　　（2）营养不良者的术前应用。
　　（3）消化道瘘、急性重症胰腺炎、肠道炎性疾病、短肠综合征。应用PN有利于病情缓解。
　　（4）严重感染、脓*症、大面积烧伤，以及肝肾衰竭者。
　　（5）复杂手术后，应用PN有利于患者康复，特别是腹部大手术之后。
　　（6）恶性肿瘤患者。

　　2.肠外营养方法

2w内

周围V补给

3～5%氨基酸和10%GS或氨基酸、10～20%脂肪乳剂

长期

中心V插管

颈内静脉和锁骨下静脉

氨基酸配比

必须：非必需氨基酸一般为1：2

氮（g）：热量

1：～kcal（1kcal=4.kJ）

　　附表：肠外营养（PN）制剂

成分

内容

葡萄糖

主要能源物质

脂肪乳剂

另一种重要能源，以大豆油或红花油为原料，磷脂为乳化剂，乳剂的能量密度大，10%溶液含热量1kcal（4.18kJ）/ml，最大用量是2g/（kg.d）

复方氨基酸

平衡氨基酸溶液含必需氨基酸（EAA）8种，非必需氨基酸（NEAA）8～12种，可调整如：肝病支链氨基酸（BCAA）较多，而含芳香氨基酸较少。肾病主要是含8种必需氨基酸，仅含少数非必需氨基酸（精氨酸、组氨酸等）严重创伤或危重患者的制剂含更多的BCAA，或含谷氨酰胺二肽等

电解质

PN时需补充钾、钠、氯、钙、镁及磷

维生素

水溶性及脂溶性两种

微量元素

有锌、铜、锰、铁、铬、碘

全营养混合液

3L塑料袋内（称全营养混合液）再输入的方法最合理，加入适当胰岛素

　　3.肠外并发症及防治

原因

并发症

防治措施

技术性

气胸、血胸、臂丛神经损伤，空气栓塞最严重

正确操作

代谢性

补充不足

电解质紊乱：低钾、低磷

补充电解质

微量元素缺乏：缺锌-皮疹和神经炎；缺铬-高血糖

补充微量元素

必须脂肪酸缺乏：皮肤干燥、伤口愈合延迟

补充脂肪酸

糖代谢紊乱

低血糖及高血糖（输注速度太快）

注意胰岛素用量

肝功能损害：葡萄糖超负荷→肝脂肪变

脂肪乳替代GS

代谢性

肠外营养本身并发症

胆囊内胆泥和结石形成：实施TPN3个月，发生率达23%

尽早改EN最有效

胆汁淤积及肝酶谱升高

TPN减量或停用

肠屏障功能减退（缺乏食物刺激和谷氨酰胺缺乏所致）

尽早改用EN，补充谷氨酰胺

感染性

导管性脓*症（8小时发热不退-拔管，并做培养），一个置管患者突发高热，就要考虑此病

导管护理，无菌操作

　　全胃肠外营养液中必需氨基酸和非必需氨基酸的比例一般应为
　　A.1：1
　　B.1：2
　　C.1：3
　　D.2：1
　　E.3：1

『正确答案』B『答案解析』全胃肠外营养液中必需氨基酸和非必需氨基酸的比例一般应为1:2。

　　评价患者营养状态的指标不包括
　　A.外周血血小板计数
　　B.外周血淋巴细胞计数
　　C.血清转铁蛋白
　　D.血清前白蛋白
　　E.血清白蛋白

『正确答案』A『答案解析』外周血血小板计数不能反映患者营养状态。

　　A.急性胃肠炎
　　
　　
　　B.吸入性肺炎
　　C.急性胰腺炎
　　
　　
　　D.急性胆管炎
　　E.全身性感染
　　鼻饲肠内营养时最易发生的并发症是
　　肠外营养时最易发生的并发症是

『正确答案』B；D『答案解析』鼻饲鼻饲肠内营养时最易发生吸入性肺炎。肠外营养时最易发生急性胆管炎。

　　男，51岁。腹痛伴腹胀1天。暴饮暴食后突发剧烈上腹痛，之后出现腹胀，停止排气、排便。查体：T38.2℃，P次/分，R25次/分，BP/73mmHg。腹部明显膨隆，双侧腰肋部皮下瘀斑，全腹肌紧张，压痛和反跳痛（＋），肠鸣音消失。实验室检查：血清淀粉酶U/L，WBC17×/L。
　　关于该患者的肠内营养支持，正确的原则是
　　A.在该患者病程.中都不能肠内营养
　　B.肠功能恢复后尽早实施肠内营养
　　C.早期以肠内营养为主
　　D.生命体征平稳后方可实施肠内营养
　　E.血清淀粉酶恢复正常后即可以实施肠内营养

『正确答案』B『答案解析』总原则：能肠内不肠外。凡胃肠功能正常或部分功能者，首选肠内营养。

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