白癜风专家郑华国 http://pf.39.net/bdfyy/bdflx/140610/4402684.html话说就在昨天，小编在广州参加技能考试，抽到的试题是胸腔穿刺抽液术，一顿操作猛如虎，顺畅的不行，本以为高分通过，临了考官问了一个问题：“请回答胸腔闭式引流的拔管指征是什么？”
“纳尼？胸腔闭式引流应该包括引流气体和液体的部分吧？那我是该回答关于胸腔积液的，还是气胸的？”一阵头脑风暴之后，我就稀里糊涂的凭着自己的理解回答了。说来也惭愧，我确实被这个小小的问题困扰了，因为在我的记忆里，这是外科比较常见的一项操作，而我仅存的知识碎片里，我已经无法很自信的对“胸腔闭式引流”这个概念做一个清晰的认识。
于是当晚回到住处后，我火速开始整理这个知识盲点。现在我就整理了一些资料分享给大家，希望和我一样云里雾里的小伙伴们可以理解的更深刻一些。
什么是胸腔闭式引流？
胸腔闭式引流是将引流管一端放入胸腔内，而另一端接入比其位置更低的水封瓶，以便排出气体或收集胸腔内的液体，使得肺组织重新张开而恢复功能的治疗手段。胸腔闭式引流广泛应用于血胸、气胸、脓胸的引流及开胸术后，可以分为肋间细管插管法、肋间粗管插管法、经肋床插管法等。
第八版外科学上这样写到，胸腔闭式引流术的适应证为：
中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸；
胸腔穿剌术治疗下肺无法复张者；
需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者；
拨除胸腔引流管后气胸或血胸复发者;
剖胸手术；
胸腔闭式引流术的操作方法是什么？
方法为：根据临床诊断确定安置引流管的部位，气胸引流一般在前胸壁锁骨中线第2肋间隙，血胸则在腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙。消*后在局部胸壁全层作局部浸润麻醉，切开皮肤，钝性分离肌层，经肋骨上缘置入带侧孔的胸腔引流管。引流管的侧孔应深入胸腔内2-3cm。引流管外接闭式引流装置，保证胸腔内气、液体克服3~4cmH2O的压力能通畅引流出胸腔，而外界空气、液体不会吸入胸腔。术后经常挤压引流管以保持管腔通畅，记录每小时或24小时引流液量。引流后肺膨胀良好，已无气体和液体排出，可在病人深吸气屏气时拔除引流管，并封闭伤口。
胸腔闭式引流的拔管指征是什么？
首先，如果引流的是气体，要求24小时胸管无气体溢出，经复查肺复张良好，夹管24到48小时内无复发，可以考虑拔管。其次是如果引流的是液体，要求24小时内引流液量不超过一百毫升，即可考虑拔管。最后如果引流的是脓液，要求将脓液彻底的排干净，才可以考虑拔管，而且拔管时要逐步的进行退管，不能一次性地拔出。
其实，胸腔闭式引流没有你想象的那么简单，我们一起来探个究竟。
（1）用来引流胸水，只要我们把这套装置放在低于胸腔的位置（比如病人半卧位时，水封瓶放在地上），就可以把胸水引流出来，因为水往低处流。所以单纯引流胸水时，一个瓶就足够了，临床上使用一个负压引流袋便可。
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（2）引流气体（气胸），一个瓶也是可以的，但这个瓶必须要有“水封”作用，也就是说引流管末端必须埋在水下（1-2cm），否则引流管直接与大气相通，就人为地造成开放性气胸了。
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（3）当患者有液气胸时，既需要引流胸水，又需要引流气体，那就必须使用第2个瓶。如下图：
第二个瓶是水封瓶，气体从胸腔一路来到3号管末端时要克服1-2cm水柱压力才能逸出，不直接与大气接触，所以称之为“水封”。为什么3号管要浸入水中，是为了不让胸腔内气体直接与大气相通，以免形成开放性气胸了（交通性气胸）。那为什么是埋入1-2cm，而不是2-3cm、3-4cm、4-5cm或者更深呢？事实上，有的专著认为2-3cm也是合理的，但更深就不合适了，因为3号管埋得越深，胸腔内气体就要克服越大的压力（周围水柱对导管末端的压力）才能逸出水面。我们的目的是要让胸腔内气体排出，加1-2cm水柱是为了隔绝空气。
正常胸内呼气压力一般不超过2mmHg，折合约2.7cm水柱，所以一旦病理状态下胸膜腔压力稍升高，多余的气体就可逸出，如果管子太深，则胸膜腔的多余气体不能排出。
既然如此，那么更浅的水柱（比如0.5cm）是不是更容易逸出呢？是的！但如果这么浅的水柱，只要水封瓶稍微摇晃一下都可能与空气接触造成开放性气胸了。
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当经水封瓶引流后胸膜破口仍未愈合，1周以后水封瓶中仍持续有气泡逸出，那就考虑加用负压吸引装置了。这时候就需要用到第三个腔了（负压腔，或者叫调压腔）。如上图
三个腔，第一个腔叫集液腔，是用来接胸水的，现在的一体化引流瓶中的集液腔都是可以直接计量的了；第二个腔叫水封腔，第三个腔叫负压腔，或者调压腔，这个调压管（压力调节管）的存在是具有重大意义的，就好像我们高压锅的限压阀一样，确保调压腔里面的负压不会过高。
生理情况下，肺与外界相通，吸气时胸腔内为负压，呼气时胸腔内为正压，肺膨胀良好，胸膜腔为一潜在腔隙。
持续负压吸引的目的是为了促进气体排出、加快胸膜破口愈合。
不希望负压腔里面的负压超过-15cmH20（-1.47kPa），那调压管末端埋入水中就不要超过15cm。一旦我们给的负压很大，超过了-15cmH2O，那么空气就会从调压管进入（这是中学物理知识），缓冲了负压腔内的负压，保持了负压腔内的负压不会超过-15cmH2O。也就是说，只要我们调压管的深度是15cm，那么不管我们给的负压有多大，负压腔里面的负压都不可能超过-15cmH2O。这个负压传导给胸膜腔时，也是安全的，既能够促进胸膜腔气体排出，又不至于损伤肺组织。负压越大，对于肺组织的损伤也越大。所以限制为8-12cm。
作为内科医生，实习的时候没有怎么接触过胸腔闭式引流的操作，毕业以后更是了解甚少。当下重新去认识这个操作时，不禁感概万分：医学深似海，盲区无穷尽。路漫漫其修远兮，吾将上下而求索。
90后小兰
